3类人员考核申请表2.docVIP

PAGE  PAGE 5 建筑施工企业主要负责人、项目负责人和 专职安全生产管理人员安全生产考核申请表 申请人姓名： 钟磊 企业名称： 陕西亚华环境工程有限公司 人员类别：□企业主要负责人 □项目负责人 □专职安全生产管理人员 申请类别：□首次申请 □延期申请 申请时间：二O一一年十一月三日 陕西省建设厅制  填 写 说 明 本表用于建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生 产管理人员首次申请或者申请延期安全生产考核合格证书； 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印；本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，如遇没有的项目请填写“无”； 申请表中选项前有“□”的，请按实际情况在“□”中打“√”； “工作简历”应按时间顺序填写，最多填5项； “个人申请情况”栏目中“从事专业”：企业主要负责人和专职安全生产管理人员按企业主项资质填写，项目负责人按本人实际负责工程的专业性质填写。 本表可在陕西建设网（）下载后用A4纸打印。 基　本　情　况 姓　名钟磊性别男出生日期1982-03-28照　片身份证号联系电话职务或岗位所在企业名称陕西亚华环境工程有限公司联系电话企业注册地址西安市莲湖区丰登南路2号公园国际11502室主项资质等级机电设备安装工程专业承包三级毕业院校户县第三中等职业技术学校毕业时间2001-06-20专 业水电安装学历中专职称二级建造师参加安全生产知识考试时间2011-09-24成绩60累计从事安全 生产管理年限 接受安全教育、培训及 考核情况 工　作　简　历序号聘用起止时间工作单位工作岗位12345安全生产管理能力考核情况 本岗位安全生产管理能力个人小结  安全生产受表彰情况  安全生产受处罚情况  无企业对安全生产管理能力考核意见 申请及审核情况 个人申请情况 个人类别：□ 企业主要负责人 从事专业： □ 项目负责人 □ 专职安全生产管理人员 签字： 年 月 日企业考核意见 经单位审核，所报材料和填写内容属实，符合企业主要负责人安全生产考核条件，标准和要求，同意上报考核。 （公章） 年 月 日 初审部门审核意见 （公章） 年 月 日 省建设厅审核意见 （公章） 年 月 日 证书编号有效期年 月 日至 年 月 日