3级医院等级评审(100分).docVIP

PAGE 10 医院感染管理（2009年三级医院） （100分） 评审项目应 得 分评审内容检查方法评价方法扣分得分扣分理由 组织机构落实，积极开展感染预防与控制工作 122医院感染管理三级组织每3-6个月召开一次会议并有记录。医院感染管理有年度计划与总结，并有质量持续改进 查看资料无记录扣1，不全扣0.5分 无计划或总结扣1分2成立独立医院感染管理科，并配备专职人员。每200-250张床位配备1名专职人员。查医院文件及人事资料无独立医院感染管理科扣2分 专职人员数不符1人扣1分2专职人员需进行岗位培训 上岗2年内获得岗位培训证无证上岗1人扣2分4发现感染病例及时报告，对流行事件及时发现、调查与报告，并提出持续质量改进措施检查近3年感染流行调查资料或询考感染管理专职人员未及时发现感染流行扣2分 未体现质量持续改进措施扣2分2开展医务人员职业安全培训，制定职业安全制度，开展职业暴露报告制度查看资料无培训或无制度扣1分，为开展职业暴露报告扣1分 积极开展医院感染目标性监测与多重耐药菌株监测 18 10开展呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等目标性监测，并进行统计、分析、反馈现场查看与资料相结合一项未开展扣2分 未进行统计分析或反馈每项扣1分2每年公布全院感染菌株以及耐药谱的统计查统计资料无统计扣2分，不全扣1分4对MRSA等多重耐药菌株开展监测与控制，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教到发生MRSA等多重耐药菌株的病房询问医务人员的做法，现场检查未监测扣4分，项目缺1项扣1分2定期对医院感染重点科室与部门开展有意义的环境卫生学调查查资料未开展扣2分，不全扣1分 评审项目应 得 分评审内容检查方法评价方法扣分得分扣分理由 医院感染管理相应措施落实情况 20  6手卫生：有正确的洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；医务人员洗手的依从性与洗手方法正确，配备速干手消毒剂现场查看，观察3例医务人员洗手的依从性。查看洗手液与手消毒剂的领用量设施3分，依从性3分。设施每项不符扣1分，每位医务人员依从性1分。 2掌握消毒灭菌原则及用过的医疗器材和物品的消毒灭菌程序，掌握消毒剂的选用原则，常用消毒液的名称、浓度、配置方法及注意事项抽考护士一名 回答不出扣2分，回答不全扣1分，  2氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等医疗用品清洗消毒方法正确抽考护士一名，并查看现场回答不正确扣1分，消毒方法不正确扣1分 2掌握手的清洁、消毒及各项诊疗操作的无菌概念抽查病房医生无菌操作 违反原则每项扣1分 2采购的消毒灭菌药械有必要证件并登记。自配消毒药剂应按操作程序配制正确，并按要求做好有关登记，配制环境要清洁无尘（药剂管理）查看证件、现场环境及登记本无证件扣10分 配制不正确扣1分 无登记或环境不清洁扣1分2检查一次性医疗用品购置的登记、有关证件及外包装符合要求（设备管理）查登记，查证件 无证件扣10分 登记不全或外包装不符合扣1分4医疗废物管理符合国家要求。* 1.使用后的锐器处理正确，防针刺伤。 2.医疗废物不得与生活垃圾混放，防渗透，运送正确。 3.医院医疗废物存放处设置正确，标志明显，冲洗设备完善，交接正确。（总务管理）按卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定现场查看。每项不符合扣1分 *注：一次性医疗用品使用后自行处理，未按规定定点回收，扣10分。 评审项目应 得 分评审内容检查方法评价方法扣分得分扣分理由 加强医院感染控制重点项目的管理，杜绝恶性暴发事件的发生（一） 20重点科室考核要求（每个医院抽2个科室，每一科室检查满分为10分） 10 新生儿室： 1.建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，入口处有手卫生设施（2分）现场查看布局不合理扣2分，入口无手卫生设施扣1分2.有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（1分）看资料 无制度扣1分，不完善扣0.5分 3.设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具及衣物，配奶无菌操作规程符合要求；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒（3分）现场查看区域不合理扣1分，每项物品清洗与消毒不符合要求扣1分