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弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径 （基本版，征求意见稿） 一、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）。 （二）诊断及分期依据。 根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》(2008年版)。 1.临床表现：无痛性淋巴结肿大是主要临床表现之一。但DLBCL也可原发于淋巴结以外的淋巴器官或组织，包括胃肠道、肝、脾、中枢神经系统、睾丸、皮肤等。瘤块浸润、压迫周围组织而有相应临床表现。可有发热、乏力、盗汗、消瘦等症候。 2.实验室检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成贫血、血小板减少，中性粒细胞可减低、正常或升高；骨髓涂片或可见到淋巴瘤细胞。中枢神经系统受??时有脑脊液异常。 3.病理组织学检查：系确诊本病必需的依据。 （1）普通病理学检查，其特征为大淋巴细胞呈弥漫增生，破坏正常淋巴结结构；瘤细胞胞浆量中等，核可有一个以上的核仁。 （2）免疫组织学病理检查对于确诊DLBCL至关重要。采用的单抗应包括CD3、CD5、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67和MUM1。 4.影像学检查：浅表淋巴结、肝脾腹腔淋巴结、盆腔B超、胸部CT。DLBCL按照CT以及体检所发现的肿大淋巴结分布区域进行分期及评价疗效。Anne Arbor分期标准： I期单一淋巴结或淋巴组织器官区(I)；单一结外器官或部位(IE)II期膈上或膈下同侧受累淋巴结区≥2个；或病变局限侵犯结外器官或部位，并膈肌同侧一个以上淋巴结区(IIE)III期膈上下两侧均有淋巴结受累(III)；伴结外器官或组织局部侵犯(IIIE)，或脾脏受累(IIIS)，或两者皆受累(IIISE)IV期一个或多个结外器官或组织广泛受累，伴或不伴淋巴结肿大说明：有B症状者需在分期中注明，如II期患者，应记作IIB；肿块直径超过10 cm或纵膈肿块超过胸腔最大内径的1/3者，标注X；受累脏器也需注明，如脾脏、肝脏、骨骼、皮肤、胸膜、肺等分别标记为S、H、O、D、P和L（三）治疗方案的选择。 根据《淋巴瘤》（石远凯主编，北京大学医学出版社，2007年，第一版）、《恶性淋巴瘤》（沈志祥主编，人民卫生出版社，2011年，第二版）、《肿瘤学治疗指南——非霍奇金淋巴瘤NCCN 2009》。 （四）标准住院日为10天（第一疗程另加诊断时间）。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:C85.103弥漫大B细胞淋巴瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）病变淋巴组织的活检，行常规病理和免疫组织病理学检查； （2）影像学检查：胸部CT（根据临床表现增加其它部位）、浅表淋巴结及腹部、盆腔B超； （3）血常规及分类、尿常规、大便常规+潜血、心电图、血沉； （4）肝肾功能、LDH、电解质、血糖； （5）骨髓穿刺涂片：形态学； 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）MRI； （2）发热或疑有某系统感染者应行病原微生物检查； （七）治疗开始于确诊并完善检查后第1天。 （八）治疗方案与药物选择。 1.化疗方案： （1）CHOP方案: 环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1； 阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1； 长春新碱：1.4mg/m2，IV，d1；最大剂量为2mg； 泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情选择，po，d1–d5； 每21天重复一疗程；通常6–8疗程。 （2）R-CHOP（有条件时使用）: 利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1； 环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2； 阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d2；根据患者情况，可酌情调整剂量； 长春新碱：1.4mg/m2，iv，d2；最大剂量为2mg； 泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情选择，po，d2–6； 每21天重复一疗程；通常6–8疗程。 2.抗感染及对症支持治疗。 （九）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十）变异及原因分析。 1.治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。 2.若