麻醉药品,第一类精神药品是购用印鉴卡延续审批表(范本).doc

PAGE  PAGE 5 编号：保卫药批（ ）第 号 麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡 延 续 审 批 表 （范本） 申报单位（公章）： 隆阳区人民医院 申 报 时 间： 2009 年 07 月 03 日 保山市卫生局 制 填 表 说 明 1、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。 2、申请表封面“申请单位”加盖公章。 3、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。 4、凡文字后有□者应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。 5、审批表用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的审批表格式应与网上的审批格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报资料复印件一律使用A4纸复印。 6、审批表一式一份，其所提交材料加??单位公章，提交材料为复印件的并写“与原件相符”。 7、申请表除审批表和核准登记事项由受理机关填写其余均由申请人填写。 （一）医疗机构基本情况 医疗机构 名 称隆阳区人民医院医院类别综合医院单位地址保山市隆阳区人民路15号邮政编码678000联系电话0875-3125698成立时间1985年11月12日医疗机构 执业许可 证编号4227569850231A1001医疗机构执业许可证有效期2008年5月15日至 2013年5月14日人员情况姓名性别职称文化 程度从事医学 工作年限所学 专业身份证号码法定代表人杨××女副主任中专20临床 医学5330000000012药学部门 负 责 人周××男主治大学9药学5300000000023麻醉药品 专管人员段××女医师专科6临床 医学5333000000014医疗总人数医生总人数具有麻醉药品处方权医生总数药剂科人员总数医院病床数454040250填表人签名段××填表日期2009年07月03日法定代表人签 字 杨×× 2009年 07 月 03 日 （二）申报资料及保证书 申 报 资 料1、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡延续申请表√ 2、新申报的人员应提交保山市医疗机构使用麻醉药品和第一类精神药品处方权审批表√ 3、特殊药品专管人员基本情况表√ 4、保山市医疗机构麻醉药品、精神药品、药品类易制毒化学品处方资格证复印件√ 5、医疗机构执业许可证副本复印件√ 6、法定代表人（负责人）证明材料复印件√ 7、医疗机构麻醉药品和第一类精神药品储存场所及设施等有无变更的书面说明□ 8、原使用的特殊药品购买《印鉴卡》的原件√ 9、现场审查表√ 10、委托书√ 11、卫生监督机构规定的其他材料□ 备注：以上材料是复印件请写“与原件相符”，并每份均应加盖申请单位公章。保 证 书 本审批表中所申报内容和所附材料均真实、合理。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人签名：杨×× 公 章 2009年 07 月 03 日（三）受理、审查、核批登记事项 县（区）级卫生行政部门或 卫生监督机构 意 见 （公章） 签字： 年 月 日市卫生监督所 许可审核科 意 见 签字： 年 月 日市卫生监督所 医疗卫生监督科 意 见 签字： 年 月 日市卫生监督 机构领导 审批意见 （公章） 签字： 年 月 日