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医疗机构校验的附件
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PAGE 14
附:
医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申 请 单 位: (章)
法 定 代 表 人: (章)
(主要负责人)
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期: 年 月 日
湖 北 省 卫 生 厅 制
医 疗 机 构 简 况
表1
医疗机构名称:开业日期登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 ( )隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系
⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属
⑻村属 ⑼其他 ( )主管单位名称:经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 ( )服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外 ( )医疗机构地址:电话:传真:邮政编码:法
定
代
表
人姓名: 性别:□男 □女主
要
负
责
人姓名: 性别:□男 □女出生年月: 专业:出生年月: 专业:职务: 职称:职务: 职称:最高学历:最高学历:占地面积
㎡建筑面积
㎡建筑面积中
业务用房面积 ㎡资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元注册资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数: 张牙科诊椅数: 张
备注:
医疗机构诊疗科目申报表
表2-1 请在( )中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
( )01. 预防保健科 ( )07. 儿科
( )07.01 新生儿专业
( )02. 全科医疗科 ( )07.02 小儿传染病专业
( )07.03 小儿消化专业
( )03. 内科 ( )07.04 小儿呼吸专业
( )03.01 呼吸内科专业 ( )07.05 小儿心脏病专业
( )03.02 消化内科专业 ( )07.06 小儿肾病专业
( )03.03 神经内科专业 ( )07.07 小儿血液病专业
( )03.04 心血管内科专业 ( )07.08 小儿神经病学专业
( )03.05 血液内科专业 ( )07.09 小儿内分泌专业
( )03.06 肾病学专业 ( )07.10 小儿遗传病专业
( )03.07 内分泌专业 ( )07.11 小儿免疫专业
( )03.08 免疫学专业 ( )07.12 其他
( )03.09 变态反应学专业
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