国家中医药管的理局“十二五”重点专科建设项目申报表.doc

—  PAGE \* MERGEFORMAT 20 — —  PAGE \* MERGEFORMAT 21 — 附件2 编号：□□□□□□□□□ 序号：□□ 国家中医药管理局“十二五”重点专科 建 设 项 目 申 报 表 申报项目名称： 申报项目类别： 中 医□ 中西医结合□ 民 族 医□ 申报单位名称： （盖章） 申报单位类别：政府举办□ 非政府举办□ 项目负责人： 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电 话： 单位传真： 电子邮件： 国 家 中 医 药 管 理 局 2011年9月 一、医院综合情况 医院等级人员总数人副高以上人员数人医疗设备总值万元年门诊人次人次平均门诊费用/人次元床位总数张年出院人数人病床使用率％平均住院日日病床周转次数次/年/床平均住院费用/人次元门诊中医/民族医治疗率％病房中医/民族医治疗率％年业务收入万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％年药品收入万元，其中中草药/民族药饮片占 ％、中成药/民族成药占 ％、西药占 ％ 二、申报项目所在科室综合情况 国家中医药管理局重点学科是 □ 否 □定点时间年 月验收时间年 月国家中医药管理局 中医药科研实验室三级 □ 二级 □ 一级 □定点时间年 月验收时间年 月省级重点专科或建设单位是 □ 否 □定点时间年 月验收时间年 月地级重点专科或建设单位是 □ 否 □定点时间年 月验收时间年 月年门诊人次人次平均门诊费用/人次元床位数张年出院人数人病床使用率％平均住院日日病床周转次数次/??/床平均住院费用元/人次门诊中医/民族医治疗率％病房中医/民族医治疗率％年业务收入万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％年药品收入万元，其中中草药/民族药饮片占 ％、中成药/民族成药占 ％、西药占 ％收治急危重症比例％收治疑难病症比例％随访病人数/年人次区域外病人数比例％建设经费投入情况来 源数 量用 途万元万元万元 专科专用设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）运行状况中医诊疗设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）使用情况三、申报项目中医特色优势 3个主要优势病种优势病种名称年出院人数门诊人次1、人人次2、人人次3、人人次3个优势病种 中医诊疗方案请写出3个优势病种的中医诊疗方案，作为申报表的附件13个优势病种 中医疗效分析请写出3个优势病种的中医临床疗效评价、方案作为申报表的附件2开展的主要中医药/ 民族医药特色疗法种（注：指非药物疗法。简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为申报表的附件3）专科中草药/民族药 医院制剂种（注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为申报表的附件4）形成的专科 护理方案请写出3个优势病种的中医护理方案，作为申报表的附件5学术创新请写出建设周期内专科围绕优势病种在中医药理论、技术、药物及设备、器械等方面的创新作为申报表的附件6四、申报项目科研、教学培训情况 科研课题情况课题级别数 量国家级省部级地市级注：请详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，作为申报表的附件7科研成果情况成果级别数 量国家级省部级地市级注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与