家庭医生制度的指导意见(征求意见稿).doc

PAGE  PAGE 10 各中心： 请各中心将《关于建立家庭医生制度的指导意见》（征求意见稿）书面意见（电子版）于2012年3月21日前反馈区卫生局社卫科。 联系人：王莹君 EMAIL 区卫生局社卫科 二0一二年三月二十日 关于建立家庭医生制度的指导意见 （征求意见稿） 根据《省卫生厅关于建立家庭医生制度的指导意见》（苏卫社妇〔2012〕2号）文件精神，为探索建立家庭医生制度的新模式，拓展社区卫生服务内涵，提高服务质量，逐步承担起居民健康“守门人”的职责，现结合南京市实际，就建立家庭医生制度提出如下意见。 ?一、基本概念 家庭医生是以基层医疗机构全科医师为核心，在村卫生室可以是执业注册的乡村医生，以全科团队为依托，以社区为基础，家庭为单位，以维护居民健康为中心，通过与居???建立稳定的服务关系，为辖区居民提供安全、有效、连续、综合、可及的基本医疗卫生服务。 二、指导思想 以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革的总体思路与建立家庭医生制度的指导要求，强化政府主导作用，着眼于建立并完善家庭医生制度，着力于提升基本医疗卫生服务水平，不断提高居民的健康水平，促进社会和谐。 三、基本原则 （一）坚持政府主导、多方支持。相关部门密切合作，全社会参与，共同推动建立家庭医生制度。 （二）坚持突出重点，全面覆盖。以辖区65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等为人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务，逐步扩大到全体居居民。 （三）坚持居民自愿，积极引导。尊重居民个人意愿，广泛宣传，提供优质服务，逐步提高居民信认度，引导居民利用家庭医生服务。 （四）坚持规范服务，探索创新。坚持公共卫生和基本医疗并重、防治结合。明确服务内容，制定服务标准和规范，创新预约服务、主动服务和上门服务等多种服务形式，提供以居民需求为导向的基本医疗卫生服务。 （五）坚持因地制宜，有序推进。坚持整体设计，分步实施，各区县积极开展家庭医生服务模式试点工作，及时总结经验，不断完善，有序推广。 四、工作目标 在全科团队服务和网格化管理基础上，家庭医生以全科医师为主体，以全科团队为支撑，以社区各类医疗资源为基础，通过建立与居民签约服务关系，逐步建立以家庭医生为核心、实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起居民健康“守门人”的职责。 （一）2012年，在全市启动家庭医生制度服务工作，年内以区县为单位重点人群签约率达50%。 （二）2015年，全市基本实现家庭医生与居民有比较稳定的签约服务关系、居民看病首选在社区的目标。 五、工作任务 （一）服务人群。以辖区内居民为家庭医生主要服务对象，与建立相对稳定服务关系的居民，以老年人、孕产妇、新生儿、高血压和糖尿病等慢性病人为重点。 （二）服务形式。家庭医生是全科服务团队的一员，并作为签约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议，全面掌握签约对象的健康信息，主动加强与签约家庭的沟通联系，认真履行服务协议承诺内容，在服务能力许可范围内满足签约家庭健康服务需求。社区卫生服务机构要将家庭医生向社会公示，供居民自愿选择。全科服务团队其他成员应积极协助签约家庭医生履行服务协议承诺内容，保证社区卫生服务各项工作的落实。全科服务团队应明确1人为团队长，负责团队服务的协调和管理，同时负责与居委会以及服务区域内相关医疗卫生机构的沟通协调。 （三）服务内容 ⒈动态管理居民家庭电子健康档案。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。 ⒉健康教育和健康咨询。健康“面对面”管理服务，将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份，使居民及时掌握健康信息。 3. 0-6岁儿童保健。为签约家庭0-6岁儿童开展11类疫苗计划免疫接种服务，提供健康管理、咨询指导服务。 4. 孕产妇保健的保健管理。对签约孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。 5. 65岁以上老年人管理。对空巢、行动不便并有需求的签约老年人提供上门健康咨询和指导服务。 6.慢性病管理。根据居民不同健康状况和需求，为高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每年不少于4次。 7.精神病管理。对已签约的居家重性精神疾病患者提供随访服务。 8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。 9．双向转诊和预约门