局限性肾癌根的治性肾切除术观念的演变.doc

局限性肾癌根治性肾切除术观念的演变 作者：马建辉????作者单位：(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021）  ?【摘要】? 文章主要阐述经典根治性肾切除术在手术入路、手术方式以及手术切除范围观念的变化。对同侧保留肾上腺、保留肾单位手术等进行了详细探讨。 【关键词】? 肾癌 ??? 1 经典根治性肾切除术的标准 ??? 1963年Robson[1]提出“根治性肾切除术”的概念，Robson提出的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管，被称之为经典的根治性肾切除术。1969年报道了根治性肾癌切除术较单纯性肾切除术治疗肾癌5年生存率提高了14%（66% vs. 52%）[2]。此后根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式被国内外泌尿外科医师采纳，是目前惟一得到公认可能治愈肾癌的方法[3]。2001年Pantuck等[4]总结美国肾细胞癌的流行病学变化，将肾细胞癌患者5年生存率的提高首先归功于广泛采用根治性肾切除术治疗肾癌。40多年来随着临床研究的不断深入，经典的根治性肾切术治疗局限性肾癌的观念逐渐发生了一些变化，经典的根治性肾切除术已不再是所有局限性肾癌手术的“金标准”。在中国《肾细胞癌诊治指南》中将局限性肾癌(localized renal cell carcinoma)定义为：2002年版AJCC的TNM分期中的T1~2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。 ??? 2?? 根治性肾切除术手术入路及手术方式的变化 ??? Robson强调早期结扎肾血管可避免术中因挤压肿瘤引起癌细胞的扩散，此观点虽然被广大的泌尿外科医师们认可，但并非总能遵照执行，在手术中有时很难先结扎肾血管。在开展经典根治性肾切除术的早期把经腹切口作为肾癌外科手术的标准入路，但1969年Droller报道36例经腹膜外入路行根治性肾切除术，并对其中3例手术后的肾标本经动脉用生理盐水灌注，在挤压肿瘤和未挤压肿瘤的情况下分别对其流出液做细胞学检测，发现挤压肿瘤不增加流出液中细胞学检测的阳性率。随访3年，未发现远处转移明显增加，作者认为经腹膜外入路可能不增加术中肿瘤细胞的扩散。随后的许多临床研究发现无论是选用腹部入路与腰部入路或胸腹联合入路对肾癌患者手术后的生存率并无明显影响[5，6]。自1990年Clayman完成首例腹腔镜肾切除术后，腹腔镜手术被广泛应用于多种肾脏疾病的治疗，国内、外开展腹腔镜根治性肾切除术已经非常普及，已是局限性肾癌外科手术的常规术式，同开放性手术相比腹腔镜根治性肾切除术在减少手术后的止痛剂的应用、切口及疤痕小、住院时间短、术后恢复时间等方面均具有优势，而疗效上两种术式相同。如今对肾癌开放性手术入路的选择除参考肿瘤的分期、肿瘤的部位、患者的体型外，更多的是取决于医师对各种手术入路掌握的熟练程度。 ??? 3?? 局限性肾癌区域/扩大淋巴结清扫术价值观念的改变 ??? 目前多数学者认为对局限性肾细胞癌患者不必常规进行区域或扩大淋巴结清扫术。早期的研究主张根治性肾切除+区域或扩大淋巴结清扫术淋巴结清扫术可提高疗效[7,8]，但有学者认为早期的报道多数并未指明淋巴结转移的数量及部位，手术后长期存活者仅限于手术后显微镜下发现的一个或数个肾门淋巴结转移患者，这部分患者术前临床分期为局限性肾癌，而手术后病理N分期为N1~N2，约占局限性肾癌患者的2%~3%，而这部分患者中绝大部分转移的淋巴结位于肾门、下腔静脉或腹主动脉旁，而这些部位的淋巴结在行经典根治性肾切除术的切除范围内，不必扩大切除范围即可达到同样的结果，扩大手术范围将延长手术时间，可能会增加手术的并发症及手术死亡率。理论上肿瘤通过血行转移与淋巴转移的概率相等，临床研究发现尽管许多有远处转移的患者未发现淋巴结转移，但大部分术前已明确淋巴结转移的患者不管是否切除转移淋巴结最终将出现远处转移。此外肾脏的淋巴引流复杂多变，即使做了腹膜后淋巴结清扫术，也许会有转移淋巴结的残留，故认为对局限性肾癌患者行淋巴结清扫术的意义可能仅仅起到了准确判定肿瘤分期的作用[9~15]。 ??? 1999年Blom等[10]报道EORTC泌尿男生殖系协作组的前瞻性Ⅲ期临床随机对照研究结果，772例局限性肾癌随机分为根治性肾切除术与根治性肾切除术加区域淋巴结清扫术两组，由于分期及病理类型不符合标准，41例出组，1组为369例，2组为362例。完整的淋巴结切除共336例，325例（96.7%）病理证实无转移。43例（12.8%）可触及淋巴结，其中7例（16%）病理证实为转移，299例未触及淋巴结，其中4例（1%）病理证实为转移。2组中有29例（8.4%）术中可触及淋巴结，其中6例（20.7%）病理证实为转移。两组总5年生存率82%，对淋巴结转移的患者大范围的淋巴结