急性ST段抬高的心肌梗死临床路径表单.doc

急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日， 标准住院日7天 实际住院日： 天 时间到达ICU（0—10分钟）到达ICU（11—30分钟）主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查 建立静脉通道 心电和血压监测 描记并评价“18导联”心电图 开始急救和常规治疗急请心血管内科二线医师会诊：复核诊断、组织急救治疗 迅速评估“溶栓治疗”的适应证和禁忌证 确定再灌注治疗方案 对拟行“直接PCI”者，尽快与家属交代转上级医院、运送准备等 对拒绝转院，拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施 重 点 医 嘱描记“18导联”心电图 卧床、禁活动 吸氧 告病危 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” 急性心肌梗死护理常规 特级护理、卧床、禁食 镇静止痛，口服阿斯匹林 静脉滴注硝酸甘油 尽快准备和开始“溶栓”治疗 实验室检查（溶栓前必查项目肝肾功能、电解质，血脂、血糖、凝血功能、心肌酶、心肌钙蛋白） 建立静脉通道 血清心肌酶学和损伤标志物测定主要护理工作建立静脉通道 给予吸氧 实施重症监护、做好除颤准备 配合急救治疗（静脉/口服给药等） 静脉抽血准备 完成护理记录急性心肌梗死护理常规 完成护理记录 特级护理 观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗病情 变异 记录□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　医师 签名　　注：适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程。 时间到达ICU（31—90分钟）住院第1天 （进入ICU24h内）主 要 诊 疗 工 作□ 密切观察并记录溶栓过程中的病情变 化和救治情况 □ 重症监护和救治 □ 监护、急救和常规药物治疗 □ 密切观察、防治心肌梗死并发症 □ 密切观察和防治溶栓并发症 □ 完成病历书写和病程记录 □ 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 □ 预防感染（必要时） □ 实验室检查 □ 梗死范围和心功能评价 □ 危险性评估重 点 医 嘱急性心肌梗死护理常规 特级护理 密切观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化和救治过程 持续重症监护（持续心电、血压等监测） 吸氧 准备溶栓的救治 实施溶栓治疗 长期医嘱： □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理，告病危，卧床、吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 流食或半流食， 保持大便通畅 □ 镇静止痛 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □ 病危通知，床边心电图 □ 感染性疾病筛查 □ 动态监测心肌酶，18导联心电图，入院后12小时内每2小时复查一次主要护理工作□ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、完成护理记录 □ 配合溶栓治疗监护、急救和记录 □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、护理记录 □ 实施重症监护 □ 配合急救和治疗 □ 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药 □ 抽血化验（按临嘱执行） □ 执行医嘱和生活护理病情 变异 记录□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.护士 签名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班　　　　　　医师 签名　　 时间住院第2天 （进入ICU24-48h）住院第3天 （进入ICU48-72h）主 要 诊 疗 工 作继续重症监护 急性心梗并发症预防和诊治 病历书写和病程记录 上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充继续重症监护 心电监测 上级医师查房：梗死面积和心功能再评价 完成上级医师查房和病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出ICU重 点 医 嘱长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 特级护理或Ⅰ级护理 卧床或床旁活动 流食或半流食 保持大便通畅 吸氧，记录24小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱