母婴保健技术的服务执业许可校验申请书.doc

母婴保健技术服务执业许可校验申请书 申 请 单 位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号： 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明 　　1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。 　　2．表1　医疗保健机构代码　按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 　　3．表1　隶属关系　在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 　　4．表1　所有制形式　在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 　　5．表1　服务对象　填写要求同4。 　　6．表1　法定代表人　医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 　　7．表2　在每项空格中填写相应的人数。 　　8．表2　人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 　　9．表3　设备　医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 　　 表1　 医疗保健机构简况 机构名称?机构评审批准等级：　级　　等登记号　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□开展产前诊断具体技术项目：□遗传咨询 　　　□医学影像　　 □生化免疫 □细胞遗传 　□分子遗传所有制形式（1）全民　（2）集体　（3）私人　（4）中外合资合作　（5）其他　（　　）隶属　（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系　（4）省辖市区、地辖市属　（5）县（旗）属（6）街道办事处属　（7）乡（镇）属　 　（8）村属 （9）其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员　　　　　（　　）机构地址电话?传真邮政编码　　□□□□□□法定代表人姓?名性 别□男□女主要负责人姓?名性 别□男□女出生年月专 业出生年月专 业职?务职 称职?务职 称最高学历最高学历服务方式　　□社区母婴保健　 □门诊　　□住院　　□家庭病床　　□巡诊　　□其他床 位 数备　?注表2　 人 员 情 况 申请单位： 职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医　师?医?士?　儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医　师?医?士?　?婚检专科主任医师副主任医师主治医师医　师?医?士?　女　?男女　?男女　?男女?男女?男妇产科主任医师副主任医师主治医师医　师?医?士?助产士　儿科主任医师副主任医师主治医师医　师?医?士?　?遗传科室主任医师副主任医师主治医师医　师?医?士?　泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医　师?医?士?检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检　验 师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技　师技术员护理专业主任护师?副主任护师主管护师护　师护士护理员　 表3 　 母婴保健技术服务仪器设备情况 申请单位： 　婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设 备 项 目 名 称（1）妇科检查台、检查床（1）Ｂ型超声诊断仪　（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和Ｘ光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机?（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂?（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施