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网络医嘱错误分析及对策 郝德坤① ①内蒙古医学院附属医院计算机网络中心 关键词 计算机网络； 网络医嘱；对策 摘 要 随机抽查某病区的网络医嘱，发现错误或不规范的医嘱类型有：点击错 误；医嘱停止时间错误；撤消医嘱错误及转科错误。对其产生的原因进行了分析， 提出了相应的措施及对策，以杜绝严重差错和事故隐患。 医院信息管理系统的实施改变了传统的工作模式及流程，摆脱了过去几十 年手工操作的历史，使医院逐步步入了信息化管理时代。而护士工作站平台是医 院信息系统的一个关键平台，是病人的基本医嘱信息和费用信息的两个主要采集 点，医生开出的大量医嘱就在护士工作站进行分类执行和收集整理。 网络医嘱的准确和规范是医院数据质量的基础，它是药房、住院处费用计算、 检查、化验等科室收费的重要依据，各病区护士长认真仔细的核对医嘱，正确规 范地使用和管理好护士工作站这个子系统，是保证整个网络数据质量的关键。医 院信息系统在我院已经运行一年了，医护人员操作已基本达到正规化，但在医嘱 的核对中，仍发现存在一些问题，具有一定的普遍性，鉴此，对易发生的差错环 节进行分析，并提出相应的措施、方案。 1 临床资料 2004 年 9 月对某病区的网络医嘱进行核查，发现错误或不规范的医嘱类型 有： 剂量、给药方式点击错误；长期医嘱停止时间错误；撤消医嘱错误；转科 错误；错误原因分析；点击错误；剂量点击错误，常见把 mg 点击成 g，或把 g 点击成 mg；给药方式点击错误，常见应该静点点击成口服，而口服药点击成静 点。发生错误主要是计算机运用中鼠标点击位置错误而造成的，在医嘱的录入过 程中用法、计量等很多环节都可用鼠标点击，方便快捷，但由于鼠标点击瞬间发 生，眼睛和大脑皮层还来不及反应就出现以上错误，所以在录入医嘱时，要认真 细心，每敲一次回车都要核对录入内容是否正确；长期医嘱停止时间错误，主要 742 表现在患者用药方面，错在医嘱录入界面中，医嘱的停止时间没加修改，为系统 的默认时间，发生错误的原因是没有考虑到长期医嘱如果停止时间错误会产生退 药单；撤消医嘱错误，在查询撤消医嘱的菜单中发现，有 90%撤消的医嘱为“今 日出院”，原因是下“今日出院”医嘱时没有经过慎重考虑，下完医嘱后发现有 退费或补费问题；转科出错，表现在病人转科时，没有处理完本病区的医嘱就转 到其它病区，在出院时发现病人因原病区医嘱处理有问题而造成病人无法出院。 或者病人转科后，相应的病区找不到该病人，原因是选择新病区时电脑操作不规 范，没有存盘或选错新科室。 2 管理对策 2.1 严格执行查对制度 2.1.1 针对网络医嘱易发生点击错误，不易察觉的特点，要求护士录入完医嘱后， 在确认医嘱的菜单中要逐条核对，在确认准确无误后再存盘，生成执行，否则在 药品单中找不到药单，再返回录入医嘱界面检查时，浪费时间，耽误了其他病人 的用药时间，增加了修改的难度。 2.1.2 针对长期医嘱停止时间错误，要求每个护士都会结合执行频率准确地下好 长期医嘱的停止时间，如：某药的长期医嘱，执行频率为 QD10，正确地操作是 停止时间写在 10 点后，不出现退药单，如果写在 10 点前，则产生退药单，增加 了药房的工作量。 2.1.3 针对撤消医嘱菜单中撤消“今日出院”太多，要求护士在下出院医嘱 时，首先将药的长期医嘱逐条停止，在停止时间上要谨慎小心，防止出现退药单。 其次将各医技科室的检查、化验项目确认上帐后再下出院医嘱，注意：口服药医 嘱不能撤消，非口服药医嘱撤消后会产生退药单。 2.1.4 针对转科出错，要求护士在下全排斥“转科”医嘱时，先将医嘱处理完毕， 该停止的长期医嘱停止后再下转科医嘱。在选择新科室时一定要选对，拖动时按 住鼠标左键拖到相应科室确认存盘，否则相应科室会找不着病人。 2.2 严格计价费用的审核制度 护士每天对医嘱计价查询中的相关费用要严格审 核，避免多收、错收、漏收现象发生，护士长应定期抽查病历本上的医嘱与机器 录入是否一致，如有遗漏及时补上。一日清单在发放时，应在次日晚发放前一天 743 的清单，由于各医技科室工作时间不同，如果发放过早可能有的费用没有上帐造 成清单