肝豆状核变性的的诊断与治疗指南.pdf

·566· 生垡控经型盘查塑!生!旦箍堡!鲞墓!翅垡!垫』盟!竖咝。皇坠趔塾!鲤§。坠!：兰!，盟垒! 肝豆状核变性的诊断与治疗指南 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组 中华医学会神经病学分会神经遗传病学组 肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD，在线 人类孟德尔遗传数据库，0MIM277900)又名wils∞病 (wD)，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，致病 基因A唧B定位于染色体13q14．3，编码一种铜转运P型 ATP酶。July7B基因突变导致』册酶功能减弱或丧失，引 致血清铜蓝蛋白(cerulopl腿TTlin，CP)合成减少以及胆道排铜 障碍，蓄积于体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起 进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角 膜色素(Kayser．neischer—ng，K-F)环等。wD的世界范围 发病率为l／30 000一1／100 000⋯，致病基因携带者约为 1侧【21。本病在中国较多见。WD好发于青少年，男比女稍 多，如不恰当治疗将会致残甚至死亡。WD也是至今少数几 种可治的神经遗传病之一，关键是早诊断、早治疗，晚期治疗 基本无效。考虑到wD的大量文献都因病例数较少而没有 大的配对研究或随机对照试验，多数药物治疗模式都是既往 各个时期对药物缺乏严格评估的基础上制定的，为了尽可能 做到下列所推荐的wD诊断和治疗标准化，我们参考了文章 “A pmctice gIIideline∞Wils∞di8e踟”Ho，加上国内多个专 家的经验编写了wD的诊断与治疗指南。本指南推荐的诊 断与治疗所根据的证据分级见表l。 表1本指南推荐的诊断与治疗所根据的证据分级表‘3] 分级 定 义 I 证据来自多项设计良好的随机对照试验，每项包括的参与 者数量有足够的统计学意义 Ⅱ 证据来自最少l项大的设计良好的临床试验，伴或不伴随 机化；或来自队列研究或病例对照的分析研究；或设计良 好的荟萃分析 Ⅲ 证据来自临床经验、描述性研究或专家委员会的报告 Ⅳ 未评级 肝豆状核变性的诊断 一、临床特点 L发病年龄：多在5—35岁‘引，经基因诊断证实3岁及 72岁均有‘4引。 2．临床表现：(1)神经症状(锥体外系为主)和精神症 状；(2)肝症状；(3)角膜K-F环(7岁以下患儿少见)；(4)其 通信作者：梁秀龄，510080广州，中山大学附属第一医院神经 科，E删Lil：li肌9193l@126．com ．指南． 他：镜下血尿、微量蛋白尿、肾小管酸中毒、急性非免疫性溶 血性贫血、骨关节病及肌肉损害等。 3．1I缶床分型：(1)肝型：①持续性血清转氨酶增高；②急 性或慢性肝炎；③肝硬化(代偿或失代偿)；④暴发性肝功能 衰竭(伴或不伴溶血性贫血)。(2)脑型：①帕金森综合征； ②运动障碍：扭转痉挛、手足徐动、舞蹈症状、步态异常、共济 失调等；③口-下颌肌张力障碍：流涎、讲话困难、声音低沉、 吞咽障碍等；④精神症状。(3)其他类型：以肾损害、骨关节 肌肉损害或溶血性贫血为主。(4)混合型：以上各型的组 合。 4．辅助检查：(1)铜代谢相关的生化检查：①CP：正常为 200—500吲L【lJ，患者200叫L。80叫L是诊断WD 的强烈证据旧1。血清CP200 m∥L的wD患者可见于妊 娠期或接受雌激素治疗或同时患有类风湿性关节炎等。某 些情况下(出生后至2岁、20％的WD基因携带者、慢性肝 炎、重症肝炎、慢性严重消耗性疾病、MeIIl【es综合征)血清 cP亦可200 n∥L，需复查和鉴别；②24 h尿铜：正常 100峙，患者≥100斗g；③肝铜量：正常40一55¨g／g(肝干 重)，患者250彬g(肝干重)。(2)血尿常规：wD患者有 肝硬化伴脾功能亢进时其血常规可出现血小板、白细胞和 (或)红细胞减少；尿常规镜下可见血尿、微量蛋白尿等。 (3)肝脏检查：可有血清转氨酶、胆红素升高和(或)白蛋白 降低；肝脏B超常显示肝实质光点增粗甚至结节状改变；肝 脏病理早期表现为脂肪增生和炎症，以后为肝硬化改变。 (4)脑影像学检查：M砌比cT特异性更高。约85％脑型患 者、50％肝型患者的Mlu表现为豆状核(尤其壳核)、尾状 核、中脑和脑桥、丘脑、小脑及额叶皮质T，加权像低信号和 T2加权像高信号，或壳核和尾状核在T2加权像显示高低混 杂信号，还可有不同程度的脑沟增宽、脑室扩大等。 二、临床诊断要点 1．起病年龄：多在5—35岁。推荐：对3—45岁未明原 因的肝异常患者须考虑是否WD(Ⅲ级证据)。 2．肝病史或肝病症状：推荐：对自身免疫性肝炎患儿、 典型自身免疫性肝炎或对标准的皮质类固醇疗效不佳的成 人，必须进行wD的相关检查(Ⅲ级证据)。对任何一个暴 发性肝功能衰竭患者应考虑w