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受理编号： 胸外科内镜诊疗技术临床应用能力审核申请表 申请单位：新疆兵团农六师医院（公章）执业许可证号码：所 在 地： 新疆五家渠市 申请日期：　　　　2014年2月28日审查日期：　　　　年　　月　　日受理日期：　　　　年　　月　　日 兵团卫生局 制 二〇一四年一月 医疗机构情况名 称新疆生产建设兵团农六师医院地 址新疆五家渠市军垦北路555号邮编831300性 质综合性医院√ 专科医院□医院等级二级甲等编制床位500张职工总数联 系 人马峻联系电话0994-5800591胸腔镜技术规范和管理制度有√ 无□拟申报胸外科内镜技术诊疗项目胸外科内镜四级诊疗技术：胸腔镜下食管切除术，胸腔镜下胸腺切除术，胸腔镜下胸腺扩大切除术 胸外科内镜三级诊疗技术：胸腔镜下食管裂孔疝修补术；胸腔镜下食管肌层切开术，胸腔镜下食管憩室切除术，胸腔镜下交感神经链切断术，胸腔镜下心包开窗术，胸腔镜下胸导管结扎术。  胸外科基本情况 胸外科注册有√ 无□床位45张设置时间1995年近五年完成四级技术手术＿51＿例 近五年开展三级技术手术＿273＿＿例 胸外科内镜诊疗项目开展情况我科于2005年购入胸腔镜，并于当年开展胸腔镜手术，目前已独立完成胸腔镜下肺叶切除术和胸腔镜下解剖性肺段切除术，胸腔镜下肺大疱切除术，胸腔镜下肺楔形切除术，胸腔镜下肺裂伤修补术；胸腔镜下纵隔肿瘤切除术，胸腔镜下纵隔病变活检术，胸腔镜下胸膜活检术，胸腔镜下脓胸病灶清除术，胸腔镜下NUSS手术，胸腔镜下胸膜腔探查术，胸腔镜下膈疝修补术，胸腔镜下胸壁肿瘤切除术。已完成胸腔镜手术300余例。  胸外科工作室 情况符合要求的手术室有√ 无□相关专业科室有√ 无□手术及应急救治设备有√ 无□医院感染管理系统有√ 无□设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科、ICU有√ 无□ CT、床旁超声、床旁X光机是√ 否□满足危重病人救治要求的重症监护室有√ 无□ 人员情况执业范围为胸外科专业的医师（胸腔镜诊疗技术） ＿4＿＿人主治以上专业技术职务任职资格且有5年以上胸外科诊疗工作经验的医师 ＿2＿＿人经过省级以上卫生行政部门认定的胸外科诊疗技术培训基地系统培训并考核合格的医师 ＿2＿＿人具有副主任医师以上专业技术职务任职资格且经卫生部胸外科诊疗技术培训基地系统培训并考核合格 ＿1＿＿人其他经过胸外科诊疗技术相关专业系统培训并考核合格人员 ＿＿2＿人医疗机构意见： 负责人： （公章） 年 月 日师（市）市卫生行政部门审核意见： 负责人： （公章） 年 月 日省级专家组意见： 签字： 年 月 日兵团卫生局审批意见： 负责人： （公章） 年 月 日 胸外科内镜诊疗技术从业技术人员申请审核表 姓名张炜性别男出生年月1971.6民族汉工作单位第六师医院科室外一科职务主任技术职称主治医师获得本技术职称年限2004医师执业证书编号从事胸外科临床诊疗工作年限17年 从事胸腔镜诊疗技术工作年限10年 拟申报的胸腔镜诊疗技术项目胸外科内镜四级诊疗技术：胸腔镜下食管切除术，胸腔镜下胸腺切除术，胸腔镜下胸腺扩大切除术 胸外科内镜三级诊疗技术：胸腔镜下食管裂孔疝修补术；胸腔镜下食管肌层切开术，胸腔镜下食管憩室切除术，胸腔镜下交感神经链切断术，胸腔镜下心包开窗术，胸腔镜下胸导管结扎术。  胸腔镜诊疗技术手术5年内累计独立完成（术者）胸腔镜诊疗技术手术例数 267例5年内是否发生过二级以上与胸腔镜诊疗技术手术相关的负主要责任的医疗事故 是□ 否√ 相应技术培训及主要工作业绩1996年本科毕业于新疆医学院临床医学系，1997年进入六师医院从事普胸外科工作，2010年在新疆医科大学附属肿瘤医院学习胸外科2月，2012年在新疆医科大学第一附属医院胸外科学习胸腔镜操作技术，为期6个月，回来后陆续开展胸腔镜下肺叶切除术及肺段切除术，胸腔镜下胸膜活检术，胸腔镜下脓胸病灶清除术，胸腔镜下NUSS手术，胸腔镜下胸膜腔探查术，胸腔镜下膈疝修补术，胸腔镜下胸壁肿瘤切除术，胸腔镜下纵隔肿瘤切除术，胸腔镜下纵隔病变活检术，经过系统培训，已熟