卫生部“病历书写基本规范”解读.pptVIP

卫生部 病历书写基本规范;第一章、基本要求 第二章、门（急）诊病历书写及要求 第三章、住院病历书写内容及要求 第四章、打印病历内容及要求 第五章、其他 ;第一章 基本要求;第一章 基本要求;第一章 基本要求;※ 疾病名称按国际标准或国内学术机构公布的命名书写;第一章 基本要求;案例一（1）;案例一（2）; X X X X 医 院 死 亡 记 录 科别： （ 第 次住院 ） 病案号：____ 姓名： 性别： 年龄： 入院科别： 入院日期： 年 月 日 死亡时间： 年 月 日 时 分 住院 天 门诊收治诊断： 临床初步诊断： 临床确定诊断： 入院时情况： 治疗经过: （ 死亡前病情变化、抢救经过等） 抢救经过： 死亡原因： 死亡诊断： 尸体解剖：是□ 否□ 家属或委托代理人签字： 与患者关系：___ 医师签名 医师签名______________ 医疗表格统一编号X-XX 注：医师签字前添加职称，左侧由经治医师签名，右侧由上级医师签名。;案例二（1）;案例二（2）;第一章 基本要求;第一章 基本要求;第二章门（急）诊病历书写内容及要求;第二章门（急）诊病历书写内容及要求;第二章门（急）诊病历书写内容及要求;抢救记录示例;第三章 住院病历书写内容及要求; X X X X 医 院 病 情 危 重 通 知 书 科别： 病案号： 尊敬的患者亲属（被委托人）： 您好！您的家人（委托人） 现在我院 科住院治疗，诊断为 ___________________________ 目前病情 ，处于 状态，病情随时可能恶化，随时可能出现心跳、呼吸停止，特此告知，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减小到最低，病危期间如果患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必需的治疗手段，使用抢救所必需的仪器设备，药品等情况，不能事先征得您的同意，如您有特殊要求请在接到通知后24小时内尽快向我院书面告知。 您对上述告知情况充分了解并无疑义时请予以签字。 主管医生签字： 被告知人签字： 与患者关系： 病危告知时间： 年 月 日 时 分 医疗表格统一编号X-XX;第三章住院病历书写内容及要求;第三章住院病历书写内容及要求;主诉（chief complaints）：指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，不超过1-2句，20字左右。 在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（化疗）者可用病名，如白血病入院化疗、去除骨折内固定装置等。 ; 1，主诉是指本次就诊的主要症状、体征持续时间，主诉能导出第一诊断。 症状：腹泻（拉肚子）X→消化系统疾病