设置医疗机构的申请书55555555.doc

设置医疗机构申请书 被申请机关:仁康综合门诊部 设置单位（人）：武伟全 地址：大同市南三环西延魏都新城小区E区外围商铺50号 申 请 核 定 项 目类 别　综合门诊部名 称　仁康综合门诊部选 址　大同市南三环西延魏都新城小区E区外围商铺50号所有制形式　个人床位（牙椅）　2服务对象　社会诊疗科目　内科，外科，妇科，儿科，中医科，疼痛理疗科投资总额　20万注册资金（资本） 15万经营性质　营利性其 他提交文件目录： ⑴设置医疗机构申请书 ⑵设置可行性研究报告 ⑶选址报告和建筑设计平面图 ⑷设置申请人资信证明 ⑸设置申请人身份证、医师资格证书、医师执业证书 ⑹医疗机构用房产权证明 ⑺任职履行表 设置单位（人）：武伟全 （章） 2013年 4 月 20日 设置可行性研究报告 一、申请单位名称：仁康综合门诊部 法人代表：武伟全 身份证号码门诊部地址：大同市南三环西延魏都新城小区E区外围商铺50号 拟设单位基本情况：拟设门诊部是由个人出资设置的一所综合性门诊部。门诊部面积300平方米，资金投入约20万元（其中固定资金15万元，流动资金约5万元），流动资金用于人员工资与药品支出。 主要设备：目前主要设备如下： 诊疗床2张、妇科诊断床一张、听诊器5个、血压计3台、休温计10支、心电图机1台、观片灯1个、体重身高计1台、血糖仪3个、出诊箱2个、治疗推车1台、急救箱1 个、供氧设备1台、电子显微镜一台、尿常规化验机一台、血球分析仪一台、B超机一台、肛肠综合治疗仪一台、电动吸引器一台、多功能微米光综合治疗仪一台、二氧化碳激光治疗仪一台、电冰箱2台、脉枕2个、针灸器具4套、火罐10个、紫外线消毒灯2台、高压消毒锅1台、药品柜8个、电脑3台。 二、拟设门诊部组织机构、人员配备 组织机构：包括内科室、外科室、妇科室、治疗室、处置室、妇科检查室、检验室、B超室、药房。 门诊部的人员配备：医务人员8人。其中副主任医师1名、临床执业医师3名、中医执业医师1名、乡村执业医师2名、护3名、药士1名。 三、拟设门诊部所在居民区人口、经济和社会发展概况 拟设门诊部位于社大同市南三环西延魏都新城小区E区外围商铺50号，周边共有居民小区六个，属于城市拆迁安置区，目前周边居民入住众多，但医疗等基本生活所需缺乏，而且安置人口还在不断增加，政府的投入力度也很大。 四、拟设门诊部所在居民区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析 目前几个居民区没有门诊部，只有两个药店，一个口腔诊所，还有规划中卫生服务站，医疗严重缺乏，我门诊部正好填补和改善安置区的就医条件 五、门诊部名称、选址、功能、任务 名称：仁康综合门诊部 地址：大同市南三环西延魏都新城小区E区外围商铺50号 功能：全科医疗服务为主，改善周边居民健康状况 任务：为群众提供医疗诊治、卫生保健咨询。 六、拟设门诊部的服务方式、时间、诊疗科目 服务方式是以门诊治疗为主 服务时间是24小时开诊。 诊疗科目：内科、外科、妇科、儿科，中医科，疼痛理疗科 选址报告和建筑设计平面图 拟设门诊部位于大同市南三环西延魏都新城小区E区外围商铺50号 门诊部一楼平面图： 门诊部地下室平面图： 医疗机构法定代表人任职证明 大同市卫生局： 兹证明 武伟全 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会兼任其他职务情况： 特此证明 2013 年 4 月 20 日