设置医疗机构的申请资料.docVIP

PAGE 1 PAGE 16 设置医疗机构申请书 被申请机关??????????市卫生局 设置单位（人）： 地 址： 联 系 人： ???????联系方式： 申 请 核 定 项 目类 别 中医名 称 福州锦医堂中医门诊 选 址 所有制形式 私营经营性质 非营利性 床位（牙椅）2张服务对象 社会 诊疗科目 中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）、口腔科 投资总额 其 他提交文件目录： ⑴可行性研究报告 ⑵选址报告 ⑶设置申请人的基本情况证明 ⑷设置申请人资信证明 ⑸医疗机构用房的房地产权证  设置单位（人）： 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 医疗机构名称申请核定表 设置单位(人) 地 址: 邮 编: 电话:申请核定名称: 备注： 1、类别 2、床位 3、服务对象 4、其他 政府办非营利性□ 非政府办非营利性□ 营利性√设置地的区(县)卫生局??审意见: (章) 年 月 日审查人员意见: 签字: 年 月 日主管领导意见: 签字: 年 月 日局长核批: 签字: 年 月 日卫 字( )第 号 医疗机构分类登记审批表 编号： 一、医疗机构名称 上海锦医堂中医门诊部二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）四、服务对象社会√ 内部□ 五、设置单位（注 = 1 \* GB3 ①）上海锦医堂投资管理有限公司六、申明性质政府办非营利性□ 非政府办非营利性□ 营利性√七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注 = 2 \* GB3 ②） 注册资金：50万 投资渠道来源：上海锦医堂投资管理有限公司自筹资金投资 性质：集体投入八、收支结余的使用去向或盈余分配方式 收支节余用于改善医疗条件、引进技术等医院自身发展以及投资回收、社会公益捐助九、其他需要说明的情况十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名） 日期 单位（盖章） ―――――以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写―――――十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十三、备注填表说明：注 = 1 \* GB3 ①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注 = 2 \* GB3 ②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷 设置医疗机构审核意见表 名 称 ：福州锦医堂中医门诊选 址 ：床位(牙椅) ：2服 务 对 象：社会服 务 方 式