超声质控手册的.pdf

第一章 总则 超声诊断近年来在临床应用中发展迅速。人员的专业素质，设备的水平，规 范的操作与科学的管理是保证超声诊断总体质量与保证学科发展的必要手段。为 此，制订我院超声质量控制总则如下： 一、使用超声诊断设备经成都市卫生行政部门批准的医疗机构。 二、从业人员需经国家级或市级超声诊断学习班正式培训获得合格证书，并具在 上级医院或三级医院超声专业连续进修 6 个月以上的进修证明；操作彩超或其他 高档超声设备人员尚需经卫生部或中华医学会正式培训班学习，考试成绩合格并 取得相关专用设备的上岗证者。 三、遵照中华人民共和国医师法规定：超声诊断报告必须由具有本专业执业医师 资格证书的医师签发。 第二章 质控组织管理 在业务院长（及院质控办公室）、科主任领导下认真进行疗养院和科室的超 声质控工作。建立切实符合市质控要求的规章制度、结合临床实际的操作常规和 岗位考核职责，制订符合科学与保证质量的“人－机”比例及合理的日检查项次。 科室应设立专/兼职质控管理人员进行管理、登记，并与奖、惩挂钩，按质控中 心的具体要求作自查与接受督查，不断提高质控水平与诊断质量。 第三章 规章制度 一、读图制度 1．超声专业每天应对疑难病例与特殊病例进行集体读图，分组进行。至少每周 举行读图或讨论 1 次，以提高分析水平。 2．由当班责任医师或部门组长选择疑难病例及具教学意义病例，作当天读图内 容。 3．由当班医师重点介绍病史、体检、其他临床检验资料与对超声的检查要求； 介绍、分析声像图特征（可提供存储的静止或动态声像图）；提出诊断及鉴别诊 断意见。 4．参加读图者应根据医学基础与临床知识，结合声像图特征发表自己的分析或 对诊断的看法。促进相互交流，提高诊断质量。 5．由当天的“复核医师”总结读图及讨论结果，转由打印（书写）报告医师书 写报告。 二、复核、报告签发制度 目前对疑难病例及特殊病例进行复核。 1．复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊 断过程中的问题及正式报告单的审核。 2．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号……等）、 中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师……等）一一 核对，不留缺项。 3．复核医师应对申请单上圈项及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发 现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报 告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知病员复查。 4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语或描述用词；统一描述内容 与诊断间的一致性。发现问题后应提出对病员行复查或提议进行有关检验或其他 医学影像学检查。 5．复核医师在申请单要求以外的阳性发现，亦需在报告单上写出。 6．复核医师应在报告单上签名。 三、科室学习制度 1．由继续医学教育办公室负责安排。 2．每周或隔周应举行定期业务学习；每季度应有一次有关医疗卫生政策、法规 的学习或温习，每年应对主治医生及以下医务人员进行一次相关政策法规的命题 考试。 3．订立学习制度；并设有学习记录本，详细记录学习、考核情况。 4．组织其他不定期学习（同样应作好学习记录），包括：专题讲座、读书心得、 国内外学术会议介绍、课题计划及进度汇报、论文发表前交流、证实病例（确诊 及误诊）读片会等。 四、病例随访制度 1．由医务科负责安排。 2．订立随访制度，由专人或分组（定人）负责进行。 3．采用超声质控中心的随访表及随访要求。 4．随访对象包括经手术或病理检验的病员；及虽未经手术或病理证实，但经其 他影像学确诊或其他检验确诊的病员。 5．每月统计随访结果，总结定位诊断及物理性质诊断的正确率。 6．对随访中发现超声诊断过程中有价值或典型病例，应及时提交科室作业务学 习内容。 五、影像资料管理制度 1．由体检信息系统与科室共同管理全科室影像资料。 2．制订影像资料管理制度及外借登记制度。本院外借资料须由上述科主任签字 同意；院外外借者必须经医务科有关负责人签字同意。签字人必须定期催还。 3．专人负责影像资料管理。进行分类、保管、外借及催还存档。 六、仪器设备