重性精神疾病的填表说明.doc

A、B、C表及填表说明 电子表卡A 精神疾病患者基本信息 一、个人信息填表说明病例编号__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __6位地区号（国家统一），中间暂为00（系统管理用），后5位病例编号（项目区用），由项目区自行统一编号并填入，一旦编号即固定不变。请将编号填入该患者以后所有的技术表中编号一栏。姓名性别男，女出生日期__________年_______月_______日阳历民族汉族，回族，藏族，苗族，彝族，壮族，满族，侗族，瑶族，白族，蒙古族，朝鲜族，维族，哈族，其它常用12个，加其他身份证号18位地区《用户地区对应表》文化程度文盲，半文盲，小学，初中，高中，中专，大专，大学，大学以上，不详创建日期___________年_______月______日系统会自动生成登录时间；纸版上则填写填表时间创建者签名完成此表信息采集者的姓名二、婚姻和经济情况婚姻状况已婚，未婚，丧偶，离婚共同居住者父母，配偶，子女，父母配偶，配偶子女，三代同堂，兄弟姐妹，亲戚，朋友，同学，同事，无医疗付款方式社会基本医疗保险，商业保险，自费医疗，公费医疗，大病统筹，合作医疗，其它 职业技术人员，公务员，军人，商业人员，服务人员，农林牧渔劳动者，工人，公司职员，学生，教师，无业，离退休，其他 经济状况好，一般，较差，贫困（按当地贫困线标准）三、家庭地址有效地址，即按照此地址可找到患者邮编___ ___ ___ ___ ___ ___ 电话有效、长期的电话号码联系人姓名联系方式四、工作或学习单位名称如无工作或学习单位的，写“无”地址如无工作或学习单位的，写“无”邮编___ ___ ___ ___ ___ ___电话联系人姓???联系方式五、看护人情况姓名与患者关系父母，配偶，子女，兄弟姐妹，亲戚，朋友，同事，同学，老师，无，其他“无”指没有看护人地址有效地址，即按照此地址可找到看护人邮编___ ___ ___ ___ ___ ___电话有效、长期的电话号码联系人姓名联系人不一定是看护人，如果是同一人，就填一样的。联系方式电子表卡B 精神疾病患者疾病信息 一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __姓名性别男，女创建日期______________年________月_______日系统会自动生成登录时间；纸版上则填写填表时间创建者二、既往病史初发病日期______________年________月_______日首次发病的时间初诊日期______________年________月_______日发病后首次就诊的时间确诊日期______________年________月_______日疾病得到确诊的时间确诊医院确诊医院病历号起病形式急，亚急，慢性家族史阳性（___________________________），阴性仅指精神疾病家族史，阳性者要注明住院次数 ________次末次出院日期______________年________月_______日阳历确诊诊断参见《全国精神疾病信息管理系统》（网络）统一诊断名称和编码表。不管采用哪种诊断标准，这里的诊断名称一律根据本表，也就是CCMD-3为标准诊断编码参见《统一诊断名称和编码表》，填写与上述诊断对应的ICD或CCMD编码。两者只能填一种。ICD编码均以F开始。所用诊断标准ICD-10，CCMD—3 在下拉列表中选择所使用的诊断标准总病程 1年，=1年创建日期－初发病日期暴力________次起病至填表时的次数；最高或无数次则填999。肇事________次起病至填表时的次数肇祸________次起病至填表时的次数自杀________次起病至填表时的次数自伤________次起病至填表时的次数司法鉴定无，有 （结论： ） 结论抄写鉴定的结论。司法局主管，包括刑事和民事案件劳动能力鉴定无，有 （结论： ） 结论抄写鉴定的结论。