山东省中小学特色课程评选申报表.docxVIP

— PAGE 15 — 山东省中小学特色课程评选申报表 课 程 名 称 申 报 人 所 在 学 校 推荐单位及盖章 推 荐 时 间 年 月 日 山东省教育学会课程与教学专业委员会 山 东 省 教 育 科 学 研 究 所 制  课程开发与实施承诺书 在申报特色课程评选过程中，本人自愿做出如下承诺： 对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。 首席教师签字： 所在学校主要负责人签字（签章）： 年 月 日 一、课程简介 课程名称开发与实施 起止时间起始： 完成： 关键词（3-5个）课程概要（开发的背景，解决的主要问题，开发的意义等；800字以内） 2.课程目标（站在学生角度描述，清晰、具体、可评价；100字以内） 课程内容（章节目录，课时安排；要与课程目标一致；500字以内） 课程实施（学生学习方式的设计；要与课程目标一致；300字以内） 4．课程评价（要与课程目标一致；200字以内）5.课程开发与实施创新点（500字以内）  二、课程实施及效果（800字以内） 在本单位实践检验时间年 月开始至 年 月结束 如果除本学校之外，有其他推广应用的单位，请选择2个以内的实践检验单位，填写下表。 第1个实践检验单位情况 地区或学校名称实践检验时间年 月开始至 年 月结束承担任务实 践 效 果（400字以内） 实践检验单位（公章）： 年 月 日第2个实践检验单位情况 地区或学校名称实践检验时间年 月开始至 年 月结束承担任务实 践 效 果（400字以内） 实践检验单位（公章）： 年 月 日三、课程曾获奖励情况（限填3项） 时间成果名称奖项名称获奖 等级颁奖 部门 四、课程开发与实施者情况 （一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写） 1. 首席教师情况 姓 名性 别出生年月最 后 学 历参 加 工 作 时 间教龄职 务 职 称联 系 电 话工作单位电 子 信 箱现从事工 作及专长邮政编码通讯地址主 要 贡 献2.其他参与课程开发与实施人情况（一般不超过5人） 序 号姓 名工作单位承担任务及实际贡献本人签字1234（二）以学校名义申报的填写下表（一般不超过3个单位） 1．学校情况 学校名称主管部门联 系 人联系电话传 真电子信箱通讯地址邮政编码主 要 贡 献（200字以内） 单 位 盖 章 年 月 日2. 参与开发与实施的其它学校情况 学校名称主管部门联 系 人联系电话传 真电子信箱通讯地址邮政编码主 要 贡 献（200字以内） 单 位 盖 章 年 月 日五、推荐、评审意见 单位 意见 单位（章）： 年 月 日 市教育局意见 单位（章）： 年 月 日 专家组 意见 组长签字： 年 月 日省评委会意见 省评审委员会主任签字： 年 月 日