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问诊病历的
;问诊;问诊的重要性;问诊的重要性;问诊的方法及注意事项;;;问诊的内容;;;三 现病史
是病史中的主体部分，它记述患者病后的全过程，即发生，发展，演变和诊治经过。;;;;;八 月经与生育史;;第二十四章 病 历;病历;病 例
姓名：王某 性别：男 年龄：54
民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机
籍贯：辽宁省沈阳市
工作单位：沈阳市安装公司汽车队
现住所：沈阳市和平区三好街41号
入院日期：1999年12月3日10时20分
记录日期：1999年12月3日12时10分
病史叙述者：本人 可靠程度：可靠
过敏史：否认食物及药物过敏史;主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠???部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。;此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。
;;;病历的基本要求;;;;;;;;;
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