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骨科入院记录的.doc

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骨科入院记录的

PAGE  PAGE 3 蒙 城 县 离 笆 医 院 骨科入院记录 姓名代万才男年龄:63岁科别:骨病区一床号42住院号民族 FORMDROPDOWN 婚否已职业农民住址住皖蒙城县离笆镇何塘村代庄出生地:皖蒙城入院日期:2012.3.28 13:00记录时间:2012.3 28.13:00病史陈述者:患者本人主诉: 头面疼痛伴流血不止1小时现病史: 患者1小时前不幸发生车祸伤致左面部肿胀左耳廓断离流血不止,当时即感头面部疼痛剧烈,主动活动受限,在当地未做特殊处理,由家人送入我院。给予清创缝合外耳廓断离,转县医院做CT示“左侧颧骨骨折” 家人为进一步治疗入我院,拟‘左侧颧骨骨折;左耳廓断离,收住。病程中有头痛头晕,无恶心呕吐,无肉眼血尿,大便未解。平素纳可,睡眠可。 既往史: 平素健康情况: FORMDROPDOWN  传染病史 : FORMDROPDOWN  其他: /预防接种史: FORMDROPDOWN  预防接种药品:不详 FORMTEXT ?????手术外伤史:手术:有 外伤: FORMDROPDOWN  输血史:无 输血时间:/ 输血反应: FORMDROPDOWN 药物过敏史: FORMDROPDOWN  过敏药物名称:不详 FORMTEXT ?????个人史: 经常居住地:本地 FORMTEXT ????? FORMTEXT  地方病地区居住史: FORMTEXT 无 吸烟史:无 平均 /支/日 饮酒史:无 平均/ 克(两)/日 毒品接触史:  FORMDROPDOWN  毒品名称:—— 时间: FORMTEXT ????? 婚育史: 配偶健康状况:一般 月经史: /家族史: (注意与患者先疾病相关的遗传病及传染病) 父: FORMDROPDOWN   FORMDROPDOWN : —— 母: FORMDROPDOWN   FORMDROPDOWN : —— FORMTEXT ????? 其他: FORMTEXT 否认以上病史记录未经陈述者认同。 陈述者签名: 时间: FORMTEXT ????? 骨科入院记录(二) 姓名代万才科别骨病区一床号42住院号体格检查全身情况:T:36.8℃ P:80次/分 R:19次/分 BP:120/80mmHg检查合作: FORMDROPDOWN 发育: FORMDROPDOWN  营养: FORMDROPDOWN  体态: FORMDROPDOWN  神态: FORMDROPDOWN  表情: FORMDROPDOWN  体位: FORMDROPDOWN  步态: FORMDROPDOWN  皮肤: FORMDROPDOWN  浅表淋巴结: FORMDROPDOWN 头 部:头颅形状: FORMTEXT 头颅形态正常,无包块,无压痛,毛发分布正常。 五官: FORMTEXT 视力好,双瞳孔等大等圆,对光反射敏感。颈 部:畸形: FORMDROPDOWN  红肿: FORMDROPDOWN  瘘管: FORMDROPDOWN  瘢痕: FORMDROPDOWN  强直: FORMDROPDOWN  气管: FORMDROPDOWN  甲状腺: FORMDROPDOWN  压缩: FORMDROPDOWN  其他: FORMTEXT ?????胸 部:畸形: FORMDROPDOWN  对称: FORMDROPDOWN  压缩: FORMDROPDOWN  挤压痛: FORMDROPDOWN  呼吸: FORMDROPDOWN 腹 部:肝: FORMTEXT 肋缘下未触及,肝区无叩击痛 胆: FORMTEXT 无压痛 脾: FORMTEXT 肋缘下未触及,脾区无叩击痛 其他: FORMTEXT 腹平软,无压痛反跳痛,无包块,肠鸣音正常。专科情况:脊柱生理弯曲存在,无明显侧弯畸形。全身多处疼痛明显,活动时感疼痛加重,局部可见淤血

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