骨科入院记录的.doc

PAGE  PAGE 3 蒙 城 县 离 笆 医 院 骨科入院记录 姓名代万才男年龄:63岁科别:骨病区一床号42住院号民族 FORMDROPDOWN
婚否已职业农民住址住皖蒙城县离笆镇何塘村代庄出生地:皖蒙城入院日期:2012.3.28 13:00记录时间:2012.3 28.13：00病史陈述者:患者本人主诉: 头面疼痛伴流血不止1小时现病史: 患者1小时前不幸发生车祸伤致左面部肿胀左耳廓断离流血不止，当时即感头面部疼痛剧烈，主动活动受限，在当地未做特殊处理，由家人送入我院。给予清创缝合外耳廓断离，转县医院做CT示“左侧颧骨骨折” 家人为进一步治疗入我院，拟‘左侧颧骨骨折；左耳廓断离，收住。病程中有头痛头晕，无恶心呕吐，无肉眼血尿，大便未解。平素纳可，睡眠可。 既往史: 平素健康情况: FORMDROPDOWN
 传染病史 ： FORMDROPDOWN
 其他: /预防接种史: FORMDROPDOWN
 预防接种药品:不详 FORMTEXT
?????手术外伤史:手术:有 外伤: FORMDROPDOWN
 输血史:无 输血时间:/ 输血反应: FORMDROPDOWN
药物过敏史: FORMDROPDOWN
 过敏药物名称:不详 FORMTEXT
?????个人史: 经常居住地:本地 FORMTEXT
????? FORMTEXT
 地方病地区居住史: FORMTEXT
无 吸烟史:无 平均 /支/日 饮酒史:无 平均/ 克(两)/日 毒品接触史:  FORMDROPDOWN
 毒品名称:—— 时间: FORMTEXT
????? 婚育史: 配偶健康状况:一般 月经史: /家族史: (注意与患者先疾病相关的遗传病及传染病) 父: FORMDROPDOWN
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: —— 母: FORMDROPDOWN
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: —— FORMTEXT
????? 其他: FORMTEXT
否认以上病史记录未经陈述者认同。 陈述者签名： 时间： FORMTEXT
????? 骨科入院记录（二） 姓名代万才科别骨病区一床号42住院号体格检查全身情况：T：36.8℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：120/80mmHg检查合作： FORMDROPDOWN
发育： FORMDROPDOWN
 营养： FORMDROPDOWN
 体态： FORMDROPDOWN
 神态： FORMDROPDOWN
 表情： FORMDROPDOWN
 体位： FORMDROPDOWN
 步态： FORMDROPDOWN
 皮肤： FORMDROPDOWN
 浅表淋巴结： FORMDROPDOWN
头 部：头颅形状： FORMTEXT
头颅形态正常，无包块，无压痛，毛发分布正常。 五官： FORMTEXT
视力好，双瞳孔等大等圆，对光反射敏感。颈 部：畸形： FORMDROPDOWN
 红肿： FORMDROPDOWN
 瘘管： FORMDROPDOWN
 瘢痕： FORMDROPDOWN
 强直： FORMDROPDOWN
 气管： FORMDROPDOWN
 甲状腺： FORMDROPDOWN
 压缩： FORMDROPDOWN
 其他： FORMTEXT
?????胸 部：畸形： FORMDROPDOWN
 对称： FORMDROPDOWN
 压缩： FORMDROPDOWN
 挤压痛： FORMDROPDOWN
 呼吸： FORMDROPDOWN
腹 部：肝： FORMTEXT
肋缘下未触及，肝区无叩击痛 胆： FORMTEXT
无压痛 脾： FORMTEXT
肋缘下未触及，脾区无叩击痛 其他： FORMTEXT
腹平软，无压痛反跳痛，无包块，肠鸣音正常。专科情况：脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯畸形。全身多处疼痛明显，活动时感疼痛加重，局部可见淤血