关于部分人群手指甲内出现白斑的问题的调查问卷.docVIP

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2017-11-02 发布于河南
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关于部分人群手指甲内出现白斑的问题的调查问卷.doc

《关于部分人群手指甲内出现白斑问题的调查问卷》您好!我们是兰州三十五中初一年级的学生。我们发现有部分人群出现絮状白斑，关于此现象，想对您进行一次调查。正对以下问题，请您如实回答，谢谢配合！（0-6周岁儿童可由家长或亲属代填）。 1.您的性别是：（）。 A.男 B。女 2.您的年龄是：（）。 A．0-6岁 B.7-13岁 C.14-19岁 D.20-39岁 E．40-60岁 F.60岁以上 3.您的指甲上是否出现絮状白斑：( ) A．是 B.否 4.白斑的数量是多少：（） A.轻微 B.较少 C.较多 D.严重 5.您的亲属是否出现同样现象：（）（若有请填出关系如：爷爷，父亲） A.是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ B.否 6.您平时多食:( )(可多选) A.海鲜及鱼类 B.肉类 C.动物肝脏 D.蛋类 E.豆类及豆制品 F.蔬菜类 G.菇菌类 H.奶类 I.米面等食物 7.您平时多长时间吃一次海鲜及鱼类：（） A.每天 B.每周一次 C.每月一次 D.半年一次 E.几乎没有 8.您对于手指甲上平时出现絮状白斑的重视程度：（） A.没在意 B.注意到了 C.引起重视 D.非常重视 9.您认为引起这一现象的原因是什么：（） A.遗传 B.饮食习惯 C.生活方式 D.偶然性 10.请您简要谈谈您对这一现象的建议及想法。＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。最后，感谢您对本次调查的支持及配合，祝各位身体健康，万事如意!