2014年度心血管内科高级职称考点瓣膜病知识点点评.docVIP

医学考试 HYPERLINK 视频题库押题辅导 考试一次过 PAGE  PAGE 8  HYPERLINK  权威辅导 助您考试一次过 　　2014年心血管内科高级职称考点瓣膜病知识点点评 　　有关瓣膜病的知识点内容，本文小张老师来给广大参加考试的考生详细整理如下，供参加2014年心血管内科主治医师考试的考生掌握。 　　瓣 膜 病 　　由于心脏瓣膜（包括瓣叶，腱索，乳头肌）的炎症、退行化改变等引起的结构毁损，纤维化，粘连，缺血性坏死或先天发育畸型，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和（或）关闭不全等功能障碍者为心脏瓣膜病。 　　一、二尖瓣狭窄 　　【 病史采集 】 　　1.病史采集应包括病因、症状的发生、发展过程、治疗经过及反应。 　　2.风湿热及风湿活动??史。 　　【 症 状 】 　　1.肺循环淤血情况、呼吸困难程度及与体位及体力活动的关系。咳嗽，咯血及声嘶的情况。 　　2.有无心律失常及栓塞的病史。 　　3.体循环淤血的表现、纳差、腹胀、下肢浮肿。 　　【 体格检查 】 　　入院要求全面体格检查。重点包括： 　　1.二尖瓣面容，紫绀，体位，颈静脉怒张。 　　2.心脏检查：可触及舒张期震颤，第一心音亢进，部分病人可闻及开瓣音。窦性节律时，肺动脉区第二心音亢进，分裂。早博或房颤。心尖部可闻及局限的舒张期隆隆样递增性杂音。 　　3.肺循环及体循环的衰竭表现：呼吸频率增快，肺部湿性罗音，肝脏增大，触痛，肝颈回流征阳性，腹水。 　　【 实验室检查 】 　　1.三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项目根据病情选择检查。 　　2.胸部X光片（正位＋侧位吞钡）根据病情尽快完成。可见左房、右室增大， 肺淤血表现。 　　3.心电图：入院立即完成。可见二尖瓣P波，右室增大，房颤及其它心律失常。 　　4.超声心动图：应根据病情尽快完成。M型超声可见二尖瓣曲线呈城垛样改变 ，前后叶同向运动，左房右室增大，二维可见瓣叶增厚变形，瓣口面积减小。有无附壁血栓。 　　【 诊 断 】 　　在有风湿热病史的患者，心尖部听到舒张期隆隆样杂音伴第一心音亢进，有左房右室增大的证据则可诊断。超声心动图有确诊的价值。 　　【 鉴别诊断 】 　　主要鉴别诊断包括相对性二尖瓣狭窄，左房粘液瘤及缩窄性心包炎斑痕压迫二尖瓣环。 　　【 治 疗 】 　　1.内科治疗： 　　（1） 一般治疗：无症状时主要预防链球菌感染及细菌性心内膜炎。年轻患者有风湿活动应正规的抗风湿治疗，同时用长效青霉素120万u/月，肌注。每次注射前均需行青霉素皮试。拔牙或其它手术时常规使用抗生素。 　　（2） 出现心功能不全时： 　　1）限制体力活动，重度心衰卧床休息1～2周。限盐，1～2克/日。 　　2）洋地黄制剂：单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律无心衰禁用洋地黄。 　　二尖瓣狭窄合并心衰在利尿及静脉扩张药基础上应用。 　　3）静脉扩张药：视病情轻重选用口服或静脉硝酸酯类制剂。 　　（3） 快速房颤：无论有无心衰均用洋地黄，二周内未用过洋地黄，地高辛0.25mg／日，如足量洋地黄仍难以控制心律，可选用其他抗心律失常药物，但须注意洋地黄中毒。以控制心室律在100 次／分以下。 　　（4） 抗凝治疗：下列情况必须抗凝治疗： 　　1）二尖瓣病变合并房颤； 　　2）二尖瓣病变窦律，但以前有栓塞史。 　　3）二尖瓣病变换瓣术后。 　　华法令 2～3mg／日，检测凝血酶原时间不超过对照25%或用药前1.5～2倍或力抗栓250mg/日。 　　2.手术治疗： 　　（1）二尖瓣球囊扩张术。 　　（2）二尖瓣成形术。（闭式分离或直视分离。） 　　（3）二尖瓣瓣膜置换术。 　　【 疗效标准 】 　　1.治愈：心功能恢复到Ⅰ级，休息时房颤控制心室率在100次／分以下。 　　2.好转：心功能明显改善了1～2级。房颤控制心室律在100次／分以下。 　　3.未愈：未达到上述标准。 　　【 出院标准 】 　　凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。 　　二、二尖瓣关闭不全 　　【 病史采集 】 　　病因包括风湿热及其它结缔组织病，感染性心内膜炎，缺血性心脏病，心衰病史。 　　【 症 状 】 　　1.肺淤血及低心排症状。呼吸困难的发生时间，诱发因素，严重程度。头晕、乏力，疲劳的发生时间，严重程度。 　　2.体循环淤血的症状。腹胀、纳差的发生时间。 　　3.用药情况，特别是二周内应用洋地黄制剂的情况。 　　【 体格检查 】 　　入院要求全面体格检查，重点检查包括： 　　1.心脏检查：心界左下增大，第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂。心尖部可闻及高调，粗糙响亮的Ⅲ级以上全收缩期杂音，向左腋下传导，少数病例可伴有收缩期震颤。 　　2.肺循环及体循环的衰竭表现：呼吸频率增