多器官功能障碍综合征诊治现况20060427.docVIP

多器官功能障碍综合征的诊治现况 徐新献 关键词 器官衰竭　全身炎性反应综合征 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)是指机体遭受到严重创伤、休克、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等急性损害24h之后同时或序贯出现2个或2个以上系统和(或)器官发生功能障碍以致及衰竭的一种临床综合征。这一概念是近30多年来临床医学中危急重症逐步深入认识和研究的结果。1973年Tilney[1]观察到一组腹主动脉瘤破裂术后，由于大出血、休克出现了病变远隔器官的衰竭，提出了“相继性系统衰竭(sequential system failure)”这一名称。1975年Baue[2]发现多系统器官衰竭(MSOF)尸解证据并推荐“多发性进行性或相继性系统衰竭(multiple progressive or sequential system failure)”一词，又称“70年代综合征”。1977年Eisemen[3]建议使用多器官衰竭(multiple organ failure, MOF)一词。1980年Fry[4]建议用“多系统器官功能衰竭”(multiple system organ failure,MSOF)一词。1991年美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)联合召开会议，一致认为采用多器官功能障碍综合征(MODS)代替MOF或MSOF更能说明它是一个连续的动态和可逆的病理生理过程，能较好地反应病情真象，有利于早期诊断和治疗。MODS及MOF是一组独立的综合征，并不是单个器官功能障碍及衰竭的并发症。MODS发展的终点才是MOF，早期是全身炎症反应综合征(sytemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多系统器官功能不全。 1　发生原因 　　MODS的病因主要见于以下情况[5，6，7]： 1．1　感染　为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱、肠源感染和肺部感染较为常见。 1．2　组织损伤　创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。 1．3　休克　尤其创伤出血性休克和感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。 1．4　诊疗失误　在危重病的处理使用高浓度氧吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继尔造成组织灌注不良，缺血缺氧；手术后输液、输血过多引起心肺负荷过大，微小凝集块出现、凝血因子消耗、微循环障碍等均可引起MODS。 2　发生机制 有关MODS发生机制较多，一般公认如下几点[5，7，8]： 2．1　微循环障碍：微循环血管扩张，通透性增加使血容量分布异常，加以晚期弥散性血管内凝血(DIC)，微血管内广泛血栓形成，导致组织供血供氧严重障碍，则是MODS 的最终结局。组织氧代谢障碍的另一种原因是细胞线粒体功能损害。此时尽管供给高浓度氧，也不能纠正组织缺氧，反可通过非线粒体氧消耗途径增加氧自由基生成，而使脏器功能恶化。 2．2　“缺血再灌注”损伤：当心肺复苏、休克等控制后，血液动力学得以改善，但血液对器官产生“再灌注”，随之而来细胞线粒体内呼吸链氧自由基泄漏，中性粒细胞激活后发生呼吸爆发，产生大量氧自由基。此外“再灌注”时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸，在此过程中生成大量氧自由基。继尔造成细胞膜或细胞内膜脂质过氧化引起细胞损伤。 2．3　炎性反应： 致病微生物及其毒素直接损伤细胞外，主要通过炎性介质如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL－1，IL－4，IL－6，IL－8)、血小板活化因子(PAF)、花生四烯酸、白三烯、磷脂酶A2(PLA2)、血栓素A2、β内啡呔和血管通透性因子等作用下，机体发生血管内皮细胞炎性反应，通透性增加，凝血与纤溶，心肌抑制，血管张力失控，导致全身内环境紊乱，称“全身炎症反应综合征(SIRS)”，常是MODS的前期表现。 2．4　肠道细菌移位：肠道粘膜的血供、代谢特点决定了它容易发生缺血缺氧，引起肠道蠕动障碍，粘膜屏障功能受损。肠道菌群失调和肝脏枯否细胞清除功能障碍是肠道细菌移位的两个前提条件。 2．5　基因诱导假说： 缺血-再灌注和全身炎症反应能促进应激基因的表达，可通过热休克反应、氧化应激反应、紫外线反应等可促进创伤、休克、感染、炎症等应激反应，细胞功能受损导致MODS发生。细胞调亡(apoptosis)是由细胞内所固有程序所执行的细胞“自杀”过程，表现细胞肿胀、破裂、内容物溢出并造成相邻组织炎症反应。在MODS发病过程既有缺血-再灌注、内毒素等攻击细胞受损形成“他杀”而死，亦有细胞内部