建设项目环境影响申报登记表工业类.docVIP

PAGE  PAGE 6 建设项目环境影响申报（登记）表 （工业类） ? ? ? ? 项目名称_______________________________________________ 建设单位 （盖章）_____________________________________________ ?? ? ? ? 编制日期：????? 年??? 月??? 日? 江苏省环境保护厅制 ?一、建设项目基本情况 项目名称?建设地址?法人代表?电话?联系人?电话? 项目性质?行业类别及代码?项目总投资?万元环保投资? 万元是否水源保护区一级 二级 准 否预期投产日期??? 年?? 月 预计工作日??天 二、项目拟选建设地址周围环境（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图 ????????????????????????????????????? ??????????北?三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页） （一）项目内容及规模主要产品（年产量）主要原辅材料（年用量）名?? 称数量（单位）名?? 称数量（单位）????????????????????（二）主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等）名?? 称规格（型号）数量（单位）备?? 注????????????????????????（三）水及能源消耗量名?? 称消耗量名?? 称消耗量水（吨/年）?燃油（吨/年）?电（千瓦时/年）?燃气（标立方米/年）?燃煤（吨/年）?其?? 它?（四）放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况? ?? （五）生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、辐射产生，须明确标出产生环节，并用文字说明） ? ? ? ? ? ?（六）拟采用的污染防治措施（包括建设期、营运期） ? ? ? ? ?声明： 本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 ? ???????????????????????????????????? 项目法人代表（签字）： （注：委托签名须附委托书） 年??? 月??? 日? 六、下一级环保部门审批意见 ?? ? ? ? 经办人: 公章 年 月 日七、审批意见 ? ?经办人: 公章 年 月 日