剖宫产与盆底功能障碍性疾病.doc

选择性剖宫产对膀胱尿道的结构功能有保护作用？！ ——我们应持什么立场？ 暨南大学附属第一医院妇产科 罗 新 蒋学风 近十几年来剖宫产率不断升高，社会因素使选择性剖宫产的比例也有逐年上升的趋势，孕妇及家人担心经阴道分娩会导致盆底组织损伤、阴道松弛，易引起盆底功能障碍性疾病是其中原因之一。女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）包括盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP）、压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI )、粪失禁（fecal incontinence,FI）和产后性功能障碍。POP和SUI属妇女常见病，也是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一。这些PFD虽然不会威胁生命，但会造成生理、心理及社会交际功能的退缩并影响生活质量。女性PFD的病因较复杂，包括妊娠、分娩，年龄，肥胖，咳嗽，骨质疏松等等，涉及盆底结构和功能改变、行为与遗传因素、生殖内分泌影响等等，学科相互交织领域较广，妊娠与分娩仍是PFD发生的首位原因。60年前我国开展脱垂与尿瘘--“两病”的防治，经全国各省市大量的临床研究证实，“两病”是由多产及旧法接生损伤所致。 一、问题的提出 在控制人口数量提高人口质量，“一对夫妇只生一个孩子”的计划生育国策指导下，母亲POP和SUI的发生率是不是应该有所下降？究竟如何预防妊娠、分娩所造成的PFD？剖宫产能不能防止盆底损伤从而减少SUI及POP等PFD的发生率？选择性剖宫产在预防妊娠、分娩所导致的SUI和POP中的地位如何？阴道分娩是否就一定会导致盆底不可逆损伤？是困扰每位产科医师的热点问题。 二、中国部分地区的发病率与国外报道相似 国际尿控协会（International Continence Society, ICS）将尿失禁（urinary incontinence, UI）这一常见的中、老年人疾病视为一种国际性疾病加以研究，并认为它构成了社会和卫生问题[1]。发病率各国报道不一，大约在8％～54％（在法国、德国、英国发病率分别为 44%、41%和 42%）之间不等[2～7]。中国部分地区的发病率约在18.1％～38.5％(福州18.1％；广州28.09％～28.60％，≥40岁者可达40％；武汉总体人群23.5％，女性30.2％；北京38.5％)[2～7]。至今为止，中国目前无确切发病数字。现今，剖宫产率高达50％～70％，在我国女性PFD/UI发病率仍达28％，大于45岁者可达40％。妊娠期不同孕周尿失禁的发生率差异很大, 多数文献报道在8.9%～50%之间。 50%以上的绝径妇女有UI或/和POP，50～65岁的妇女25%有UI问题。可以想象，随着人类寿命的延长，生活质量的要求提高，这一妇科泌尿疾病也会越来越多的影响到女性的生活质量而成为社会问题，这将给政府和个人带来巨大的社会经济和卫生经济负担，我国是一个人口大国，从20世纪下半年开始，人口老龄化日趋明显，随着老年及高龄老年人口的增加，女性中患妇科泌尿系统疾病的人越来越多，加强该领域的理论研究和技术支持，并积极进行重点防治，是本世纪妇女健康的当务之急。研究PFD疾病的防治对提高我国人口质量意义重大，2007年有关PFD疾病的研究项目已被列为我国“十一五”国家科技支撑计划重要研究课题。 三、妊娠本身盆底结构功能的生理改变 目前关于妊娠期间盆底发生的解剖和生理改变了解甚少。一项前瞻性研究评价了整个孕期的盆腔器官支持情况，结果发现初孕的盆腔器官脱垂的量化分期（pelvic organ prolapse quantitive examination ，POP-Q）[8]高于未孕者，孕晚期者又高于孕早期，Aa, Ap， Ba, Bp, PB,TVL 和 GH值均有差异，由此认为妊娠期间存在盆底的正常生理改变，妊娠可能是独立于分娩以外导致POP的另一高危因素。 正常女性腹腔压力施与内脏器官是按“液体静力学”定律来反应的，即压力平均分布在各内脏器官上，压力指向腹腔的侧方周围，于吸气时在膈肌下形成一负压区，据研究证明吸附力可达2kg，这样腹腔内多数脏器均可被吸附悬吊于膈肌下，所以，子宫承受的压力在平常并不大，也不会因日常工作使用腹压而发生子宫脱垂。非孕期子宫常为前倾前屈位，保持子宫纵轴与阴道纵轴呈90°～100°。当腹压增加时，其压力作用在子宫后壁，在站立时因子宫体几乎成水平位，从图1可见妊娠前（图1的虚线），盆腔器官的重力作用与盆底的支撑力的合力是向后下方向的，以向后为主，由主韧带、宫骶韧带以及膀胱宫颈韧带构成的宫颈环(pericervical ring )向后牵拉远离生殖裂孔，腹腔内压力增加将盆腔内器官向骶骨窝推挤，肛提肌板能防止其下降，不致造成宫颈环位置的下移。宫