标准化问诊新.doc

1 高血压 简要病例：男性，48岁，间歇性头晕头疼2年 自我介绍 医生:您好，我是医大五年级实习医生，我姓李，今天来了解您的病情，希望您能合作，请问您贵姓，怎么称呼？ 主诉 医生：您这次来主要是哪里不舒服？ 患者：头晕，头疼 现病史 医生：发作的时候主要是哪个部位？ 医生：症状出现多长时间了？ 医生：每次发作大概持续多久？ 医生:头晕时跟眼睛睁开闭上有关系吗？看东西转不？头疼是怎么个疼法?跟体位有什么关系吗？(鉴别神经源性) 医生：一般出现症状的时候是一天中的什么时间，有规律吗？是不是随着昼夜，情绪有波动？ 医生：发作的时候有什么其他伴随着的症状吗？ 患者：恶心，呕吐，发烧，耳鸣，眼花，心悸 医生：您能想起来引起头晕头疼的原因吗？ 医生：有什么能使症状改善吗？、 医生：那些因素能使您的症状加剧呢？ 医生：来这之前去过??治疗吗？做过什么检查，用了什么药物，剂量多少，效果如何？ 医生：起病以来觉得精神体力怎么样？ 医生：大小便怎么样？尿少吗？ 医生：饮食可以吗？睡眠怎么样？ 医生：体重减轻了吗？ 小结:您讲的很好，以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断还想了解一下您以前的情况。 既往史 医生：过去得过什么病吗？比如说肾小球肾炎，一些内分泌疾病吗？（鉴别继发性高血压） 医生：有什么手术外伤史吗？ 医生：对什么药物过敏吗？ 个人史 医生：请问您是什么工作的？抽烟喝酒吗？ 结婚吗？ 您爱人身体怎么样？ 几个小孩？ 您父母身体状况怎么样？有没有得什么病？有没有得过这样的病？ 他们因为什么没的？ 没的时候年龄多大？ 您家庭里兄弟姐妹中有没有得病的？比如高血压，糖尿病等 那他们有没有肥胖，高血压，高血脂等表现 总结：好的，我想问的就这么多，您看看有没有什么需要补充的吗 您的大致情况是 谢谢您的合作，下面需要给你查一下体，便于更准确的了解您的情况，结束后咱们再讨论您的病 查体：主要为心肺部检查，视触叩听（特别是心脏大小，杂音，有无心衰） 腹部检查：视诊有无向心性肥胖，紫纹与多毛（cushing鉴别） 听诊血管杂音，（脐两侧，背部两侧肋脊角） 触诊有无肾脏增大及其他肿块（多囊肾，嗜铬细胞瘤） 头部检查;有无甲状腺突眼，眼底损害 四肢：动脉搏动和下肢水肿 2 消化性溃疡 医生：你好，我是张大夫，是消化内科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名？（眼睛关切的注视病人，微笑着，与患者握手） 患者：我叫刘学宏。（有些不自然地和医生握手） 医生：多大年纪了？（微笑） 患者：38岁。（笑了笑，放松了一些） 医生；不要紧张，放松些，慢慢说，哪里不舒服？（关切的表情，适当的肢体语言） 患者：这次来主要是因为心口有点疼痛。有一段时间了，来看看有什么问题？（又有些紧张地表情，身体前倾，很关注医生的表情和语言） 医生；指给我看看具体在哪。（适当肢体语言和微笑） 患者：（手指上腹部） 医生：有多久了？ 患者：大约有4年多了。反反复复，时好时坏。工作忙时就厉害一些，吃药就好一些，但 最近1周好像疼得厉害些，每次痛时间也长些，吃药也没有以前那么好使了，我很担心。（更加紧张和担心的表情） 医生：你在担心什么呢？（安慰性的手势和表情） 患者：我的一个远房表叔是胃癌死的，我会不会是什么癌呀？ 医生：不要紧张，毕竟患癌的是少数人，况且你远房表叔和你的血缘关系已经不紧密了，你的症状反复的时间比较长，你又年轻，故疾病是癌的可能性不大的，放轻松些，让我们来深入了解一下你的情况好吗？ 患者：谢谢医生，这样我就放心些了，你继续问吧。（放松了些心情） 医生：你腹痛有这么长了，4年多了，你真不容易呀，这次痛得厉害1周了，那么1周前的那段时间有什么不好吗？ 患者：1周前的那段时间还没发现有什么特别不好的。 医生：您能讲一讲都是怎么个疼法的么？是一阵阵的疼还是一个劲的疼？形容一下，能忍受不？（做一些安慰的手势和表情，可以有语言的安慰） 患者：是一个劲的疼，丝丝拉拉的，能忍受。 医生：一般什么时候痛？每一次痛要多长时间就好些呢？ 患者：吃了饭后，吃饱了更明显些，以前一般疼痛约20～30分钟，最近1周经常要痛几个小时才慢慢好些。 医生：您能想起来引起心口疼的原因么？ 患者：这次疼是因为我连续两天工作很累，没休息好，又喝了点酒。（稍做停顿后才说，医生须耐心等待） 医生：还有哪些因素使您心口疼痛加剧？ 患者：一般吃过饭后或吃油炸等油性的东西时疼加重，有时麻辣的食物或饮酒后也要加重。 医生；每次心口疼与天气季节有关系吗？ 患者；大