排尿日记卡-SpringerStaticContentServer.doc

排 尿 日 记 卡 第|__|周 （201|__|年|__|__|月|__|__|日-201|__|年|__|__|月|__|__|日） 入组序号: |__|__|__|姓 名：____________ 电 话：____________  填写排尿日记卡注意事项 本日记卡能够很好地反映您的病情变化，请您认真及时填写。您填写的内容对进一步治疗有很大帮助，请避免缺项、漏项或错填。感谢您的配合！ 从进入研究的第一天起，直至研究结束，整个34周研究期间原则上不允许使用治疗压力性尿失禁的药物和其他专科治疗（主要指生物反馈疗法、盆底阴道或肛门电刺激或磁刺激疗法、盆底经皮电刺激等）。若必须使用，请在泌尿科医师指导下用药，并在“压力性尿失禁专科治疗和尿垫使用情况记录表”中做记录。 第4天至第6天需填写72h排尿日记，请根据示例认真规范的记录各项内容。在此3天内，每次饮水时，请使用课题组配备的带刻度水杯计算饮水量。 尿失禁栏中的“状态”指发生尿失禁时您正在做什么，比如跑步、咳嗽、赶公交车等，请认真记录。 饮水类型：指水、牛奶、茶、咖啡、碳酸饮料、酒等。 若您需使用尿垫，请在排尿日记卡“今日尿垫用量”处记录尿垫的使用个数。 若您在填写排尿日记卡期间患有较重的咳嗽，并因此增加了尿失禁次数和漏尿量，请在“较重的咳嗽”处勾选“是”或“否”。 排尿日记卡最后一页“72h排尿日记卡汇总”的内容由医生填写。  排尿日记卡 201|__|年|__|__|月|__|__|日 尿失禁饮水时间/次数/状态*时间/类型/饮水量（ml）早6:00早6:006:23 1次 下床6:50 1杯水 100ml中午12:00中午12:00下午18:00下午18:00午夜12:00午夜12:00请您填写：今日尿垫用量：|__| 个； 较重的咳嗽：□ 是 □ 否排尿日记卡 201|__|年|__|__|月|__|__|日 尿失禁饮水时间/次数/状态*时间/类型/饮水量（ml）早6:00早6:006:23 1次 下床6:50 1杯水 100ml中午12:00中午12:00下午18:00下午18:00午夜12:00午夜12:00请您填写：今日尿垫用量：|__| 个； 较重的咳嗽：□ 是 □ 否排尿日记卡 201|__|年|__|__|月|__|__|日 尿失禁饮水时间/次数/状态*时间/类型/饮水量（ml）早6:00早6:006:23 1次 下床6:50 1杯水 100ml中午12:00中午12:00下午18:00下午18:00午夜12:00午夜12:00请您填写：今日尿垫用量：|__| 个； 较重的咳嗽：□ 是 □ 否 72h排尿日记卡汇总 以下资???由医生填写： 1. 平均24h尿失禁次数： 次 计算方法：72h内尿失禁次数总和除以3。2. 平均24h尿失禁漏尿程度：□Ⅰ轻度漏尿 □Ⅱ中度漏尿 □Ⅲ重度漏尿 Ⅰ（轻度漏尿）：指少量漏尿， 仅漏几滴；尿垫未见成片浸湿（若使用）； Ⅱ（中度漏尿）：指中等量漏尿，漏尿较多，可湿透内裤，但外裤未成片浸湿；可见尿垫成片浸湿（若使用）； Ⅲ（重度漏尿）：指大量漏尿，漏尿多，不仅内裤湿透，同时外裤也成片浸湿；一次漏尿即可将尿垫成片浸湿（若使用）。3. 72h尿垫用量： 个；4. 平均24h饮水量： ml4. 较重的咳嗽：□ 是 □ 否