肾脏留置输尿管支架缠结的处理.doc

肾脏留置输尿管支架缠结的处理 梁高照，汪 清，倪泽称，张 宇 （ 830000 乌鲁木齐 请参照近年本刊，补充所在城市及邮编 新疆维吾尔自治区人民医院泌尿外二科） [关键词] 输尿管支架；缠结 [中图法分类号] [文献标志码] B [通信作者] 请翻阅近年本刊，补充通信作者信息 汪清 医学博士、主任医师、教授。硕士、博士研究生导师。电话：（0991）8563851，Email:wangqing1570@126.com1 临床资料 2012年1-6月本科治疗了3例肾脏留置单J管体内缠结患者。病例1：男性，25岁，身高165 cm。5年前行左肾切开取石术。2012年3月因左腰痛发现左肾结石复发并收住我院本院还是其他院？ 。行经皮肾镜取石术，碎石顺利。术后单J管同肾盂引流管同时留置于左肾内，放置深度约21 cm。见单J管及肾盂引流管引出清亮尿液后，用丝线固定。术后2周患者入院复查发现固定丝线脱落；肾造瘘管引流通畅，单J管引流欠佳；肾造瘘管顺利拔出，单J管拔出时阻力较大。故急诊行腹部平片（图1）。尝试插入导丝拔除失败，用力拔除阻力较大患者诉剧烈疼痛，给予局麻，切开约0.5 cm切口，食指探查，钝性拔除双J管（图2）。 图1：病例1患者术前X线平片 图2：病例1于术中钝性拔出后的单J管 请翻阅近年本刊，补充简明扼要图题；适当删减图片，留1～2张重要图片即可 病例2：男性，72岁，身高162 cm。2007年因膀胱癌于我院其他医院？ 行腹腔镜下全膀胱根治性切除加输尿管皮肤造瘘术，2012年4月于我院门诊本院还是其他院？ 更换双侧单J管，其中左侧置入双J管深度约30 cm,双侧单J管引出清亮尿液。半日后患者因左侧腰区胀痛入院，考虑单J管置入深度过长引起。给予调整左侧单J管长度，拔出约8 cm,随即发现左单J管尿液引出较前缓慢，试探性牵拉感阻力。行透视见单J管缠结。用导丝导入单J管，导入25 cm后遇到阻力，反复推送尝试后，导丝顺利进入5 cm,延导丝调整单J管置入长度，约20 cm。拔出导丝，单J管引流通畅，透视见单J管置入满意。半小时后患者腰区胀痛感消失。 病例3：男性，65岁，身高158 cm，2012年4月因膀胱癌行腹腔镜下全膀胱根治性切除加输尿管皮肤造瘘术，术后送ICU留观，12 h后发现右侧单J管引流量明显低于左侧，体检发现右侧单J管固定线撕脱，行床边B超发现：右侧单J管于肾盂内缠结，尝试导丝导入失败，遂入手术室，切开输尿管皮肤吻合口，用输尿管镜探查见单J管缠结于肾盂开口处。在可视下，利用取石钳解开缠结，调整适当导入长度后，左右两侧尿流量正常。 2 讨论 输尿管支架管缠结是较为罕见的并发症，目前报道较少，国外可查到的文献显示仅有13例报道［1］。国内史济洲[3]报道了1例双J管缠。国外报道的缠结位置多分布在上段(11例)，其次为中段(1例)和下段(1例)；国内报道的缠结位置在上端。国外报道中8例是使用了一种两端设计有多重卷曲可用于身高范围较大患者的输尿管支架管，在肾盂内过长的多重卷曲容易出现缠绕而造成缠结；另外3例，可能的原因是双J管相对过长导致其在肾盂内打卷从而形成缠结或在拔管的运动过程中形成缠结。史济洲[3]报道的1例认为是因为放置过长在拔出的过程中缠绕。本组3例患者缠结都发生在输尿管上端，拔出后测量实际放置的长度分别为21、36、28 cm。若按照常用的双J管长度计算公式:长度=0.125×身高(cm)+0.5 cm［2］计算，本组3例患者理想的双J管长度应该分别为21.125、20.75、20.25 cm。但本组3例患者均为单J管置入，其放置的长度应根据出口位置与输尿管全程的关系作进一步地调整，我们根据患者平片的比例换算出患者肾盂与皮肤出口间的距离分别约为10、17、16 cm。3例患者放置明显过长，2例全膀胱根治性切除术后行皮肤输尿管造瘘术，放置的深度也明显相对较长。追问病史患者1诉，因突然跌倒，肾造瘘的单J管出现剧烈的牵拉，此后出现单J管引流不畅现象，患者未在意。ICU录像查看患者3见在搬动患者过程中，无意间将左侧单J管剧烈牵拉。所以3例患者均考虑由于双J管放置过长并在外力牵拉或拔除的过程中引起缠结。因此在拔出输尿管支架管的过程中遇到阻力应立即停止操作，立即行X线片检查明确原因，防止盲目暴力操作对输尿管造成进一步损伤，并根据缠结的具体情况选择拔管方案。 本组3例患者1例行单纯牵拉取出（图2）,1例使用导丝拔除，1例借用输尿管镜。我们认为预防输尿管支架在体内发生缠结应注意以下几点请标出①②③④等 ：①术前常规行造影检查，明确输尿管及肾脏解剖结构，如患者输尿管较短，或者肾脏位置较低，术中放置单J管时应根据情况调整放置深度，只要肾盂内输尿管支架能够自然弯曲并无多余部分即可。必要时