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肺栓塞 定义 肺栓塞（PE）是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合症，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，50~90%的血栓来源于下肢深静脉，PTE是最常见的PE。 二、易混淆的概念： 肺栓塞（pulmonary embolism, PE） 肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别 临床意义： 1、发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。 易漏诊及误诊，国内对肺栓塞的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上。 不经治疗死亡率高，可高达20%--30%，仅次于肿瘤及心肌梗死。 诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降???2%--8%。 四、高危人群: 1、重大手术后：如急性胸部（搭桥）手术、腹部大型手术、髋或膝关节置换术后、下肢和骨盆创伤或手术后。 2、深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） 3、下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 4、长期卧床不起或需要制动人群。 5、妊娠和产后。 6、其它：＞60岁、肥胖或有血脂异常、血液高凝状态，肿瘤 、口服避孕药物、急性心梗及心功能不全等患者。 长时间操作电脑者或者要长时间坐火车、飞机、汽车者（时间超过6小时）。 五、临床表现： 肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。 1、呼吸困难及气促(80%~90%)：为最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率40～50次／分钟。 2、胸痛:常为钝痛，若表现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。50%~90%的病人会有胸痛 3、晕厥：（11%~20%）：往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足， 烦躁不安、惊恐、频死感（55%） 4、咯血:当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%~30%的病人出现咳血 5、休克：约10％患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。 6、咳嗽（20%~37%）、心悸（10%~18%） 六、诊断 肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕性。对于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、下肢深静脉炎、心脏病等）的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。 辅助检查 1、D-二聚体（D-Dimer）检查：D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体小于500毫克提示无急性肺栓塞。 2、肺动脉造影:它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1％，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。 3、心电图检查主要用途为排除其它诊断，轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病。 4、胸部X线表现：常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10％肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。 5、螺旋CT：是诊断肺栓塞（PE）有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE。 6、磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。 七、急性肺栓塞的治疗 1、急救措施 ⑴ 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。 ⑵ 纠正急性右心衰竭。 ⑶ 防治休克。 ⑷ 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。 2、溶栓治疗 ⑴ 溶栓指征：大面积PTE在2周内。 ⑵ 绝对禁忌症：活