心血管病用药误区(5.ppt

心血管病常见用药误区（5）—— 用药剂量不合适、 缺乏动态个体化 ;举例1：用药剂量不合适： ;病例摘要： 患者，男，55岁，阵发性胸痛5年，伴心悸、胸闷。 在中度体力活动及休息时均有发作，每次持续几分钟到几十分钟，胸痛部位为胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后可缓解。 多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。 ;病例摘要： 平板运动阴性（-）（Bruce3级，正服β-阻滞剂）。高血压8年，吸烟20年。 查体：血压160/90mmHg，HR 92 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。 查血LDL-C 3.5mmol/L，TG 3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。 血ALT40 Iu/L。 ;外院诊断： 冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。并建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。 用药：阿司匹林50 mg qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2片qd, 消心痛10mg tid，普伐他汀20 mg qn，美托洛尔12.5mg bid。另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。;本院临床初步诊断： 1）冠心病 稳定性心绞痛（合并不典型胸痛） 2）高血压2级 3）血脂异常（混合型） 为尽快确诊，行冠状动脉造影检查发现：RCA中远端70%左右狭窄，未放支架；LAD近段有粥样硬化斑块,狭窄约30-40%。;进行药物调整如下： （1）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔25mg tid，辛伐他汀 20 mg Qn，消心痛15mg tid，厄贝沙坦氢氯噻嗪复方剂150mg qd, 合贝爽90 mg qd，脉乐康（n-3脂肪酸）0.5 tid。 （2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；平板运动试验；测心超、Holter等。 （3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重，多活动。 ;经3个月后: 每次几分钟的胸痛症状消退, 持续几十分钟的不典型胸痛减轻； 血压130/80mmHg，HR 56 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.5 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 40 Iu/L。 ECG无变化，门诊定期随访。;病例分析与点评： （1）中年男性、稳定性心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药下平板运动阴性（-），但临床诊断上仍考虑冠心病。 所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛，可能为他因或神经性所致。 平板运动准确性约85%，男假阴性 多（约 10% - 20%），女假阳性多。;病例分析与点评： （2）患者顾虑重、典型心绞痛，有冠状动脉造影检查的适应症，并经其评估、结合临床情况和运动试验阴性，暂无必要介入治疗，行“ABCDE” 疗法合适。 （3）厄贝沙坦复方剂，既可显著平稳降压，又可改善心脑肾功能，还可能对冠心病有二级预防作用。最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可使血压进一步理想达标。;病例分析与点评： （4）高危者，LDL-C 和TG升高，使用比较强效安全的的辛伐他汀来全面调脂达标，并选择合适剂量，合用已降低TG为主的n-3脂肪酸，生活方式改变。 （5）对冠心病病人，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率达标：血压120-130/70-80mmHg; 心率50-60次/分。随时据病人个性化变化来调药。;（6）用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。如，Beta阻滞剂（BB），起始从小量开始，渐增至目标剂量。 据病情起始量可较高一些：常见不稳定心绞痛、正用大量BB者、中青年、心功能尚可，急需尽快使血压、心率达标等。 如，起始量：阿替洛尔12.5mg Bid，美托洛尔25mg Bid ，比索洛尔2.5-5mg Qd。 渐加量至耐受或目标剂量：阿替洛尔50mg Bid ，美托洛尔100mg Bid ，比索洛尔10mg Qd 。;（7）原服较大量的劳力型不稳定性心绞痛者，可增加剂量，在血动学稳定的前提下，甚至使心率控制至50 bpm 左右，同时应控制病因、诱因，评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。 以下情况剂量减半或减慢：大面积心梗心功能差，体重轻，年龄大，对BB的耐受量小，血压及心率接近低限，等。 （8）合并颈椎病\植物神经失调时，可在用“ABCDE” 的同时，辅助治疗相应合并症，或合用中成药及镇静药。;病例分析与点评： （9）对症状重的功能性心血管症的病人，合用非药物疗法及改善。但不必静滴无循证证据的液体，避免不良反应。 （10）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。 注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、保持