肺移植的进展--幻灯片.pptVIP

肺移植的进展;一、历史与现状 ;1963年美国Mississippi大学James Hardy等首次进行单肺移植手术，开创了肺移植的历史。 1981年，Reitz第一次成功进行了心肺移植。 1983年Veith首先报道了环孢素可以提高肺移植存活率。 1983年11月7日加拿大Toronto总医院Cooper等施行右肺移植首次取得成功，术后存活6年余。 1998年统计，全世界共有150个单位，肺移植8055例次(单肺移植4777例次，双肺移植3278例次)。平均1年存活率超过70%，3年存活率超过50%，5年存活率超过40%，7年存活率超过30%。;我国于1979年由北京结核病研究所辛育龄教授为2例肺结核患者行肺移植，因急性排斥及感染无法控制，分别于术后7及12天把移植肺切除。 1995年2月23日北京安贞医院为一终末期结节病肺纤维化患者行左单肺移植，是我国首例成功的肺移植。 1998年1月20日北京安贞医院又为一原发性肺动脉高压者在体外循环下行双侧序贯式肺移植，是我国首例成功的双肺移植。;二、我国肺移植落后的原因 ;认识问题 脑死亡及供体问题 经济问题;三、供肺选择标准;年龄小于50岁； 胸片正常； ABO血型匹配； 血气交换正常：FiO2=1、PEEP=5cmH2O时，PaO2300mmHg； 纤维支气管镜检查:支气管树结构正常，无脓性分泌物及血液或胃内容物； 既往无原发性肺部疾病，供肺侧无手术史； 供肺大小匹配。;四、受体要求;年龄：单肺移植65岁；双肺移植60岁；心肺移植55岁； 肺功能：全套肺功能检查 ； 心功能：心电图、超声心动图、核素心室造影了解左右心室功能 ； 肝功能：对肺动脉高压和不同程度右心衰竭患者特别重要 ； 肾功能：肌酐清除率低于30ml/min难以耐受移植，使用CSA时需要透析； 其他：全身血液学监测、微生物学、免疫学检测;五、肺保存技术;（一）低温;（二）肺的氧供与膨肺;（三）保存液;（四）药物;六、肺移植的禁忌证;(一)绝对禁忌证 ;正在吸烟、吸毒或不服从治疗者； 2年内有除皮肤基底细胞和鳞状细胞癌以外的恶性肿瘤。对囊外肾细胞瘤、二期及以上乳腺癌、Dukes A期以上的结肠癌、三级以上黑色素瘤，要等到治愈后5年考虑肺移植。对肺癌本身可以根治，但因为肺气肿，肺功能不能忍受肺癌根治手术，??在切除肺癌同时行肺移植术； HIV阳性、HBsAg(+)、组织活检证实的丙型肝炎； 进展性的神经肌肉疾病 。;(二)相对禁忌证 ;既往胸部大手术史； 全身激素的使用； 依靠机械通气者； 真菌或非典型真菌感染； 结核病； 骨质疏松症； 营养状况。;七、免疫抑制治疗;多用环孢菌素A(CsA)、硫唑嘌呤(Aza)、皮质类固醇三类药物； CsA的肾毒性，临床上又提出四联方案:术后1周使用强的松和Aza，必要时加用抗鼠淋巴细胞球蛋白(OKT3)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)，1周后强的松+ Aza+CsA。;八、并发症及处理 ;（一）急性排斥反应;表现：突发呼吸困难，气体交换障碍，肺功能严重下降，体温升高(升高0.5℃即有意义)，有时有WBC增高，X线胸片示肺部浸润。4～6周的排斥反应常有胸片异常表现，但此后发生的胸片多无明显异常表现。FOB检查或冲洗，加上活检基本可以确诊。 处理：甲强龙冲击治疗，每日1g，静脉注射，连用3d；对持续性排斥反应，可用抗胸腺细胞球蛋白或OKT3行T细胞裂解治疗，也可选用全身淋巴组织放射治疗(TLI)，用6MeV直线加速器，每次照射量80cGy，每周2次，总量800 cGy。 ;（二）慢性排斥反应;表现：咳嗽、呼吸困难、肺功能减退而胸片清晰，FOB检查可确诊。病理上可见小呼吸道变形、狭窄、瘢痕形成，称为阻塞性细支气管炎(OB)。测定用力肺活量25%和75%间的用力呼气流速(FEF25～75)和FEV1亦有助于诊断。 处理：可用甲强龙冲击治疗，或选用溶细胞疗法，大多有效，但常有复发，晚期常由于进行性阻塞性细支气管炎而需要进行再移植。 ;（三）感 染;危险因素 细菌感染 巨细胞病毒(CMV)感染 其他感染 如肺曲菌病、卡氏肺囊虫、霉菌感染 ;（四）吻合口并发症 ;（1）吻合口狭窄;（2）吻合口裂开;九、术后随诊 ;肺功能检查 影像学检查 支气管镜检查;谢谢！