毛定安-儿科病历书写(2.ppt

儿科病历书写要求及其规范;概 述;内容及要求;住院病历 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入院记录 病程记录 首次病程记录、日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 ;交（接）班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 会诊记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录;手术同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗同意书 病危（重）通知书 医嘱; 儿科病历的特点;入院记录（成人）;儿科入院记录的特点;个人史 应从以下五个方面重点描述 一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史，重点描述生活史。 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。;喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。） ;生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。 预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。;生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。青春期发育后加月经史。 无婚姻史 家族史 家庭成员及密切接触者的健康情况。 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。 父母年龄、职业，是否近亲结婚。 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。 ;体格检查的特点;皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕。 ; 浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。 头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。 ;面部：有无特殊面容。 眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。 耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。;鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。 口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。 唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。 齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。 舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。 咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。;颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。 胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限。;肺部： 望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度． 触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。 叩诊：叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。 听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。;心脏及血管： 望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。 触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。 叩诊：三岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般不叩心界。3～7岁的小儿可叩心界。叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为