doc附件1河南省医学新技术引进奖申报书（格式）-附件1.doc

PAGE 1 PAGE 9 附件1 河南省医学新技术引进奖申报书 项目基本情况 申报时间： 编号： 申报等级： 等奖 项目名称主要完成人申报单位学科分类学科： 代码：项目首创单位时间项目首用单位时间国内首用单位本单位引进时间联 系 人电话单位伦理委员会审查意见 公 章 年 月 日二、项目简介 （一）新技术首创单位和新技术主要技术指标，国内外同类技术目前达到的水平和主要技术指标（二）申报单位实施该新技术应用例次数和达到的主要技术、经济指标(如未达到首创单位技术指标，请注明原因)（三）申报单位在技术引进实施过程中所做的技术改进三、引进项目推广应用情况 推广应用范围、方式及产生的效果四、查新结论 查新结论：五、代表性论文目录（不超过12篇） 序号论文名称影响 因子年卷页码 （xx年xx卷xx页）杂志名称通讯作者第一作者国内作者SCI他引次数JCR分区核心 期刊属性（填中华或核心或其他）1234567… 承诺：上述论文用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意。知识产权归国内所有，且不存在争议。 第一完成人签名： 六、主要完成人情况表 姓 名性 别排 名出生地出生日期民 族毕业学校文化程度学 位职务、职称从事专业熟悉学科工作单位电子邮箱办公电话通讯地址移动电话外语熟练程度1.精通 2.熟练 3.良好 4.一般语 种海外经历国别： ；时间： （月）； 身份： 1、留学生 2、访问学者 3、其它曾获奖励及荣誉称号情况： 参加本项目的起止时间年 月 至 年 月主 要 贡 献声 明本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实。本人对其真实性负责，并对完成人排序无异议 本人签名：_______________ 年 月 日 七、申报单位情况表 单位名称排 名单位性质所在地联 系 人联系电话通讯地址邮政编码对本项目引进实施和推广应用的贡献  声明：本单位遵守《河南省医学科学技术奖励办法》及有关规定和河南省医学科学技术奖励工作办公室对申报工作的具体要求，保证所提交的材料真实有效，对项目完成人及完成单位排序无异议，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符或虚假，本单位愿意承担相应责任并接受处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 领导签字： 单位（公章） 年 月 日 八、推荐单位意见 推荐意见： 经审核，该项目符合河南省医学新技术引进奖 等奖申报条件，同意推荐。 声明： 我单位严格按照《河南省医学科学技术奖励办法》及有关规定和河南省医学科学技术奖励工作办公室对申报工作的具体要求，对申报书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合申报资格条件，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符或虚假，本单位愿意承担相应责任并接受处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 我单位承诺将严格按??河南省医学科学技术奖励工作办公室的有关规定和要求，认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任。