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现代临床营养支持的发展 20世纪70年代以前，病人有胃肠功能障碍时，营养支持有困难 1968年Dudrick 等倡导静脉高营养 (intravenous hyperalimentation) 1970年将Greenstein研究的太空饮食（space diet）要素膳 (elemental diet)应用于临床 40―50％的住院病人有营养不良，老年病人：50％, 恶性肿瘤：85％,呼吸道：45％, 危重病人：40－100％,急性肠炎：80％ 医生和护士缺少有关营养学知识的教育已成为病人营养障碍主要原因之一。 营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。 能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源。 营养不良对生理功能的影响： 大脑功能：焦虑和抑郁，特殊维生素缺乏造成大脑损伤 心血管功能、肾功能：低排、低血压、低心率、肾滤过 ↓→肾衰 呼吸功能： 通气↓ 胃肠道： 肠粘膜首先出现萎缩→腹泻 体温调节功能：中心低体温下降↓ 免疫功能：低下↓ 伤口愈合：愈合延迟 营养不良的后果 1.体重丢失 0-10% 安全期，10-15% 进入危险期；如需继续治疗，应开始营养支持 20-25% 危险期，应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，死亡 2.营养支持的必要性 问题不在于是否需要营养支持，而在于如何进行营养支持。 营 养 支 持 的 目 的： 维持氮平衡 保存瘦肉体 营 养 支 持 维护细胞、组织器官功能，促进病人的康复 临床营养支持与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。 营养支持的分类 1、肠外营养（EN） 2、肠内营养（PN） 营养支持的途径 能量/蛋白质摄取不足的病人 胃肠道功能 肠外营养 肠内营养 短期：鼻胃管 鼻肠管 长期：胃造口 空肠造口 长期或限水 短期 胃肠功能 正常 受损 整蛋白营养 中心静脉 耐受 不足 正常饮食 足够 胃肠功能恢复 完全EN 周围静脉 正常饮食 无 无 有 要素膳 有 PN补充 肠外营养支持 肠外营养发展 1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要 1968年 Dudrick Wilmore 倡导了“Intravenous Hyperalimentation” 1970s 肠外营养狂热期 1980s肠外营养疑惑期—并发症 1990s 肠外营养进入合理使用 人体需要的营养分为三大营养和三小营养 三大营养：葡萄糖，氨基酸，脂肪乳 三小营养：电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 维生素 微量元素：Fe Cu …… （安达美等） 肠外营养的成分和作用 一. 能量需要量：25~30kcal/kg/d 二. 液体需要量：30ml/kg/d ；成年人一天需要量：2500ml―3000ml 营养成分： 葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、微量元素、电解质 葡萄糖： 一般6mg/kg.min；最大利用率为750g/d,实际用量宜300－400g/d，占总非蛋白热卡：60―70％； 由于应激状态表现为胰岛素分泌受抑，每8－10g糖加1u 胰岛素。 脂肪乳： 安全剂量：1－3g/kg/日；长链脂肪和中长链脂肪乳：临床上使用长链脂肪乳为主，进入线粒体时需要有肉毒碱做辅助因子。高代谢状态时，肉毒碱内源性合成不足和排泄增加，以致LCT利用障碍。中链脂肪乳进入线粒体不需要肉毒碱。肝硬化病人肉毒碱很少，所以用中长链脂肪乳为好。 3、氨基酸： 氨基酸是构成体蛋白的基本单位，是合成人体激素、酶类的原料，它参与人体新陈代谢和各种生理作用。 机体所需氮质：基础需要：8－11g/d；中度应激：11－17g/d；重度应激：17－22g/d 维生素 维他利匹特：Vit A、D、E和K 水乐维他：Vit B1、B2、B6、B12、C、H 、烟酰胺、泛酸及叶酸 5、微量元素 安达美：Fe、Zn、Mn、Cu、Co、Se、Pt、F、I 6、电解质 病例讨论—肠外营养支持的方案 男，58岁，体重58Kg ，因肠梗阻而需进行肠外营养支持。 配制处方： 25%GS 1000ml 1000kcal 10%GS 500ml 200kcal 5%GNS