委托单填写模板-国家包装产品质量监督检验中心（济南）国.doc

LZJ/QM402001 2014-03-20（1） □ 国家包装产品质量监督检验中心（济南） □ 国家加工食品质量监督检验中心（山东） □ 国家装饰装修材料质量监督检验中心 □ 国家节能产品质量监督检验中心 □ 国家低压电器元件及成套开关控制设备质检中心 □ 山东省产品质量检验研究院 ■ 山东省体育用品质量监督检验中心 委 托 检 验 / 技 术 服 务 协 议 书 报告编号： № 委托单位信息委托单位名称（或委托人姓名）委托单位名称检验类别委托生产单位名称生产单位名称（注：如果生产单位和委托单位不一致，需要提供生产单位委托函方能体现生产单位）邮政编码邮政编码委托单位详细地址委托单位地址联系电话联系电话（最好是手机号 ）邮寄送达地址及收件人信息确认邮寄地址（注：如果报告自取，可不填）本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改样品及资料信息样品名称样品名称商 标体现商标需提供委托函或者商标注册证复印件规格型号规格型号（如果样品为散装、就“/”）质量等级有就填写，没有就“/”样品数量样品数量生产日期有就填写，没有就“/”样品批号或 编 号有就填写，没有就“/”样品状态由受理人员填写样品保存条件?常温 □避光 □干燥 □冷藏 □冷冻 □其他有保密要求请注明：资料名称及数量检验 要求委托本实验室选定检验依据 委托方指定检验依据 仅提供测试数据不作结论检验依据（标准）：国家标准或者地方标准（注：如有指定检验标准，请提前说明）检验项目：（注：请在检验前，确定好样品要做的检验项目） （以下内容由业务受理人员填写） □由本实验室依据样品选定检测项目 □按协议项目报告 交付交付方式□自取 □挂号 ?特快专递 □电子传递报告份数□1份协议交付日期年 月 日 样品处理?退还 □报废其他检测/技术服务费 元 □已交 □未交 □协议 □其他其他约定说明委托单位声明：该样品的生产单位为XXX（如果生产单位和委托单位不一致，需要提供生产单位委托函方能体现生产单位，不能提供委托函可以在此处声明）1、委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。委托方同意检测并按此协议的条件进行，同时支付所需的费用和提供必要的合作。 2、发出检验报告30日内仍未取回样品，本机构不负保管责任，并可按规定处理样品。 3、本协议书同时作为领取检验报告和检验样品及其技术资料的凭证，请妥善保存。受理人签名： 收样日期：****年*月**日 委托方授权代表签名：送样人员签字 日期：****年*月**日说明： 1、检测要求需要更改须在报告交付前以书面提出申请，填写更改原因，更改内容。 2、除非另有约定，费用未付清，本机构有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本机构有权推迟执行或取消本协议。 3、电汇填写方式： 山东省产品质量检验研究院 开户行：济南市工商行趵突泉支行 帐号： 1602023919200058001 4、联系方式： □济南市经十东路31000号 邮政编码：250102 电话（0531 □济南山大北路81号 邮政编码：250100 电话（0531 传真：（0531□济南市水屯路59号 邮政编码：250033 电话（0531 传真：（0531 □章丘市世纪大道1403号 邮政编码：250102 电话（0531 传真： □泰安市迎春路35号 邮政编码：271000 电话（0538）8222026