第十八章电解质和酸碱代谢_陈颖刘洁.doc

第十八章 电解质及酸碱平衡系统 第一节 概述 水和电解质是维持生命的基本物质的组成部分。 人体进行新陈代谢的过程实质是一系列复杂的相互关联的生物物理和生物化学反应的过程，而且主要是在细胞内进行的。生物细胞的代谢必须存在于液态环境中。一般情况下，人体细胞内、外的生命物质溶于水溶液（体液）环境中，细胞的内外环境，维持着细胞的新陈代谢和重要生理功能。通常细胞内外的体液容量、电解质浓度、渗透压等能维持在一定的范围内，这就是水和电解质的平衡。有时机体的内外环境变化，如炎热、高温作业和剧烈运动、疾病、创伤、感染等，在机体所能调控的范围内，细胞的内环境仍较稳定，这是机体能进行自身调节和保护的物质环境基础。当机体赖以生存的内外环境的变化超过调控程度时，便引起体液的代谢紊乱，造成水和电解质的平衡失调，严重时甚至威胁生命。 水电解质平衡的正常调节受抗利尿激素（ADH）和醛固酮的控制，前者调节细胞外液的渗透压，后者调节细胞内、外液的电解质含量，两者都受血容量的影响。失水时血容量下降，血浆渗透压升高，通过刺激渗透压受体，ADH的分泌增多，作用于远端肾小管及集合管，加强了水分的再吸收，尿量下降，减少水分丢失。醛固酮通过调节钠盐经远端肾小管、肠粘膜等的再吸收和钾的排出来维持细胞外液电解质量的稳定。 细胞外液的电解质含量与血浆中的电解质含量极为相似。临床上为了方便多以血浆或血清的电解质含量作为处理病人的依据。血浆中电解质含量如表18-1[1]。 成分电解质mmol/L阳离子 总量Na+ K+ Ca2+ Mg2+142 5 5 2 154阴离子 总量HCO3- Cl- HPO4- SO42- 有机酸 蛋白质27 102 2 1 6 16 154 表18-1血浆中电解质含量 体液中的电解质阳离子重要的有4种，分别为钠、钾、钙、镁。下面将分别讨论。 第二节 电解质的测定 一、血钠测定 （一）概念 钠是细胞外液中含量最高的离子，也是血浆中主要的阳离子，它是调节细胞外液容量、维持细胞外液渗透压的主要离子。人体含钠量约为45～55mmol/kg体重，健康成年男性体内总钠量平均为60 mmol/kg体重。其中大部分在细胞外液（50%）和骨骼（40%）中，只有约10%存在于细胞内液中。正常人每日需钠量一般为（100～170mmol/L）6～10g。钠的来源主要是食盐（NaCl）,成人每日从食物中约摄取70～150mmol的钠，约相当于4～9g NaCl。过多摄入的钠将由肾脏排出。在无高血压病史的成人，每天摄入氯化钠的最大量为6g，而有高血压家族史者，每日饮食中氯化钠以不超过3g为宜。钠的吸收主要在胃肠道，少量在胃，大量在空肠。钠主要从尿液、汗液、粪便中排出，其中肾脏是主要的调节器官。钠离子可以加强神经肌肉和心肌的兴奋性，但由于它是细胞外液中的主要阳离子，所以其主要功能是参与维持和调节渗透压。 （二）方法 静脉取血，临床上通常测量血浆或血清中钠的含量。 （三）正常参考值 正常值为142mmol/L (135～145mmol/u)。 （四）注意事项 低钠和高钠血症本身不能反映机体内钠和水的绝对量。血清钠仅表示血中水和钠的相对比值。在正常及某些病理状况下，体内水与钠的变化是互相伴随的。钠潴留往往伴水潴留，缺钠常常合并失水，但在另一些病理情况下，二者也可以不呈比例地丢失或增多，形成临床上比较复杂的水、电解质代谢平衡紊乱。临床上出现高钠血症和低钠血症时，要仔细分析发生原因。应根据原发病史，结合临床表现和必要的实验室检查，如血浆渗透压、血清钠、血清钾、血浆蛋白、红细胞、血细胞比容、平均血红蛋白浓度、平均红细胞体积以及24h尿钠等综合分析。 （五）临床评估 钠的代谢失常往往伴有水和其他电解质的代谢紊乱，可表现为低钠血症和高钠血症。 1.低钠血症 指血清钠浓度降低135mmol/L的一种病理生理状态。血浆钠浓度是血浆渗透压（Posm）的主要决定因素，所以低钠血症通常就是低渗透压的反映，故又称低渗状态或低钠性低渗综合征。血浆渗透压降低将导致水向细胞内转移，引起细胞水肿,这是低钠血症产生症状和威胁病人生命的主要原因[2]。 低钠血症包括以下几种情况： （1）失钠性低钠血症 体内失钠大于失水，即低渗性失水。体内总钠量减少，血浆钠浓度降低。见于：胃肠道消化液丧失，这是最常见钠丢失的原因；皮肤水盐的丢失，包括大量出汗，大面积三度烧伤，胰腺纤维性囊肿；体腔转移丢失主要见于小肠梗阻，腹膜炎、弥漫性蜂窝组织炎、急性静脉阻塞（如门静脉血栓形成）等，严重烧伤；肾性失钠主要见于慢性肾脏疾病，失盐性肾病，肾上腺皮质功能减退；AVP（ADH）分泌异常综合征，糖尿病酮症酸中毒，利尿剂；腹水引流，腹水所含钠的浓度一般与血浆相近，甚至高于