世界艾滋病日活动调查问卷.doc

“世界艾滋病日”活动调查问卷 编号： 性别： 年龄： 现住址： 人群类别： = 1 \* GB3 ①城市居民  = 2 \* GB3 ②校内青少年  = 3 \* GB3 ③校外青少年  = 4 \* GB3 ④流动人口 ⑧其他 民族：①汉族 ②少数民族 文化程度： = 1 \* GB3 ①小学以下  = 2 \* GB3 ②小学  = 3 \* GB3 ③初中  = 4 \* GB3 ④高中或中专  = 5 \* GB3 ⑤大专及以上 现状： = 1 \* GB3 ①上学  = 2 \* GB3 ②工作  = 3 \* GB3 ③退休  = 4 \* GB3 ④无业 关于本次现场活动—— 1、本次活动的主题是： ①相互关爱，共享生命 ②遏制艾滋，履行承诺 ③关注妇女，抗击艾滋 2、您已经参加过以及准备参加的活动项目有哪些（可多选）： ①保健咨询 ②健康检测 ③观看图片展览 ④接受派发的资料 ⑤观看文艺表演 3、以上活动中，您比较喜欢的项目有哪些：（请写出相应序号）　　　　　　 4、在活动现场，您留意到的健康信息有哪些：（可多选） ①什么叫艾滋病 ②艾滋病的传播途径 ③艾滋病的预防知识 ④健康素养 ⑤健康生活方式 ⑥慢性病防治 ⑦传染病防治 ⑧其它________ 5、您已在活动现场停留了：①不到10分钟 ②半小时 ③ 1小时以上 6、预计您还会在活动现场停留①10分钟左右 ②半小时左右 ③到活动结束 7、参加这个活动之后，您将会：（可多选） ①不歧视艾滋病患者 ②把防护知识告诉亲友 ③了解自己的权益和责任 ④学习更多的相关知识 ⑤没什么改变 8、您个人对本活动的组织安排是否满意？ ①满意 　　 ②一般 　　③不满意（原因是：　　　　　　　　　　　　） 9、您对现场总体效果的评价是： ①好 　　②一般 ③不好 （原因是：　　　　　　　　　　　　）  关于艾滋病相关知识—— 1、一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？ ①能 ②不能 ③不知道 2、蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 3、与??滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 4．感染艾滋病病毒的母亲给婴儿喂母乳会传播艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 5、共用注射器吸毒有感染艾滋病病毒的危险吗？ ①有 ②没有 ③不知道 6、感染艾滋病病毒的孕妇生下的小孩有可能得艾滋病吗？ ①可能 ②不可能 ③不知道 7、正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 8、只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 9.、自愿接受艾滋病咨询和初筛检测是不是免费的？ ①免费的 ②收费的 ③不知道 10、您获得艾滋病知识信息的主要来源是什么？（可多选） ①现场宣传活动 ②电视 ③广播 ④报刊 ⑤书籍 ⑥朋友 ⑦医生 ⑧咨询服务  = 9 \* GB3 ⑨免费宣传材料 ⑩宣传栏广告栏 ⑾学校的教育 ⑿其它（请注明） 调查员签字 调查日期 调查地点：