EST治疗老年急性坏死性胰腺炎的监测与护理.docVIP

　　EST治疗老年急性坏死性胰腺炎的监测与护理 作者：李益民 楼立兰 张筱凤 【关键词】 胰腺炎 　　急性坏死性胰腺炎（ANP）随着内镜技术的迅速 发展 ，内镜下乳头切开术(EST)+鼻胆管引流(ENBD)已逐步成为 治疗 老年ANP的重要手段，能明显减少并发症、降低病死率。本院自2003年1月至2005年12月治疗27例老年ANP患者，取得满意的治疗效果。现将护理体会介绍如下。 　　1 临床资料 　　本组27例，男10例，女17例。年龄60～84岁，平均68.85岁。均经B超、CT证实为ANP，其中胆源性20例，酒精性2例，原因不明5例。伴有冠心病2例，风心病1例，高血压5例，糖尿病2例，慢性呼吸系统疾病7例。入院时并发不同程度的成人呼吸窘迫综合征（ARDS）5例。所有病人都在入院后48小时内施行EST，2例因术中突发呼吸骤停而终止手术，其余均成功实施EST。术后并发出血3例，穿孔1例，胰周脓肿2例，假性囊肿1例，急性肾功能衰竭2例，胰性脑病5例，均经对症以及外科手术等处理好转。本组1例因术中突发呼吸骤停抢救无效死亡，1例因术后并发MODS死亡，其余均治愈或好转出院。 　　2 监测与护理 　　2.1 术前监测与护理 病人入院后均安置在重症监护病室，予持续鼻导管吸氧、心电监护和氧饱和度（SaO2）的监测；建立静脉通路，其中18例浅静脉留置针，9例颈内静脉置管。严密观察病人生命体征以及SaO2的变化，一旦发现异常及时报告医生并配合处理。本组5例入院时即有不同程度ARDS，其中4例SaO2lt;95%，经改用面罩吸氧后改善，1例SaO2lt;70%，经气管插管机械通气24h后SaO2gt;95%，并在麻醉师陪同下成功施行EST。因老年ANP病人多伴有慢性疾病，故应严密观察原有疾病的病情变化，本组除上述5例，其余伴原有疾病者入院时原有病情相对稳定。 　　2.2 术中监测与护理 本组患者因年龄大、病情重，在持续吸氧和严密的心电监护下施行EST，备好一切抢救仪器、药品等，其中1例因带有气管插管而请麻醉医师陪同监测下实施手术。本组有2例在插入十二指肠镜过程中突发呼吸困难、口唇青紫，随之呼吸停止，1例经气管插管抢救成功，1例抢救无效死亡。 　　2.3 术后监测与护理 (1)ENBD的护理：本组27例，除2例终止手术，其余25例均EST成功，术后为减轻黄疸和胆胰管压力，均予放置ENBD。做好以下护理：①术后立即留取胆汁作细菌培养，合理使用抗生素。本组细菌培养结果3例为铜绿假单胞菌予万古霉素治疗，其余均为大肠埃希杆菌，予头孢和沙星类药物治疗。②妥善固定鼻胆管，端口连接静脉三通便于冲洗，其中一侧口连接引流袋，并保持鼻胆管末端低于肝胆管水平以利胆汁引流。③随时观察胆汁的颜色、量、性状等，记录24小时胆汁量，本组3例术后即发现血性胆汁，量较少，考虑与EST后并发消化道出血有关，予奥美拉唑等质子泵抑制剂治疗出血控制。13例为脓性胆汁，与本身胆道感染有关，经鼻胆管内生理盐水+丁胺卡那针冲洗和静脉抗炎治疗，脓性胆汁消失。④引流袋每周更换2次。(2)EST并发症的监测与护理：EST后常见的并发症有出血、急性胰腺炎、胆管炎和穿孔［２］。本组3例并发出血，1例并发穿孔。3例出血患者表现为黑便及血性胆汁，经质子泵抑制剂等治疗出血控制。其原因可能与切口过大、切缘凝固不足，或切口过小而强行拽拉过大结石，乳头切开部血管变异等因素有关［２］。1例穿孔主要表现为上腹部疼痛进行性加剧，转外科手术引流后痊愈。故术后应严密观察有无呕血、便血、腹痛等情况，尤其是老年人疼痛阈值升高、反应迟钝，发现异常及时汇报处理。 (3)ANP并发症的监测与护理：ANP本身是一种进展极快的全身性疾病，加之老年人器官退行性变，早期出现休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、MODS等,后期可能发生腹腔脓肿和假性囊肿等［１］。本组有5例术前即并发成人呼吸窘迫综合征（ARDS），1例予气管插管，且术后并发MODS经抢救无效死亡，其余4例均经面罩吸氧后病情改善。 　　本组2例并发急性肾功能衰竭（acute renal failure,ARF），均为原有高血压、糖尿病患者，表现为少尿、血肌酐尿素氮增高。ARF的发生与胰酶作用、血容量不足以及休克等因素有关。对老年ANP病人特别并存肾功能异常者严密观察尿量、肾功能、电解质等变化，准确记录24h出入量。 　　本组有5例发生不同程度的胰性脑病，主要表现为定向力丧失、幻觉、躁动及抽搐等，系胰酶渗入血液中引起，均经及时 治疗 与护理痊愈。 　　老年人并发假性囊肿或胰周脓肿，不易局限、吸收，早期外科引流安全有效［３］。本组2例并发胰周脓肿，1例并发假性囊肿，均及时转外科手术引流治愈。假性囊肿或胰周脓肿是ANP的迟发性并发症，多由于胰酶漏至胰周围组织，使胰周围含酶液