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商城县安全文明工地申报表.doc

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商城县安全文明工地申报表

商 城 县 安 全 文 明 工 地 申 报 表 工程名称: 申报单位: 申报时间: 商城县建设局监制 填 表 说 明 本表由工程项目施工单位填写,连同有关申报资料报县安全文明评审委员会办公室审查。 工程项目和单位名称均应填写全称。 县建设工程安全监督站审查意见主要填写对申报资料审查和日常监督检查情况。 本表一式三份,其中一份与申报资料装订,两份单列。 工程名称工程造价工程地点建筑面积结构类型层数高度开工日期形象进度有无重大 安全事故有无重大质量事故 施工企业 (公章)法定代表人联系方式项目负责人联系方式监理单位项目总监联系方式建设单位设计单位 工程项目安全生产阶段评价情况( )阶段评估( )阶段评估( )阶段评估工程项目安全生产评价结论建设单位意见: 负责人(签字) (公章) 年 月 日监理单位意见: 负责人(签字) (公章) 年 月 日县建筑安全监督管理机构 (部门)意见: 负责人(签字) (公章) 年 月 日县建设行政主管部门意见: 负责人(签字) (公章) 年 月 日

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