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大学学生家庭经济困难证明表.doc

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大连理工大学学生家庭经济困难证明表 学部(院): 专业: 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族学号政治 面貌户口性质□城镇 □农村身份证号码家庭 人口数单 亲□是□否孤 残□是 □否烈士 子女□是 □否生源地贷款□是 金额 元/年;年限 年□否家庭通讯信息家庭详细地址邮政编码联系电话 (区号)-手机家庭成员情况姓名年龄与学生 关系工作(学习)单位职务年收入(元)健康状况 (患病具 体情况)影响家庭经济 状况有关信息家庭人均年收入 (元) 家庭每月可为学生提供的生活费用为: (元) 家庭遭受自然灾害情况: 家庭遭受突发意外事件: 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 家庭成员失业情况: 家庭欠债情况: 其他情况: 签章学生本人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字: 单位名称: (加盖单位公章) 年 月 日学生家长 或监护人民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 (区号)-请注意后页的《承诺书》,此两页必须同时打印上交,《承诺书》上申请学生签字后,此证明表方有效。 承诺书 本人申请成为大连理工大学家庭经济困难学生,并做出以下承诺: 1、本人在《大连理工大学学生家庭经济困难证明表》中所填写各项内容均系真实有效; 2、本人将努力学习,积极要求进步; 3、本人不购买或使用高端手机、高端电脑等物品,不发生高档消费现象; 4、本人将按照学校要求认真完成“励志成才2+4计划”,并积极参加各类公益活动回报社会。 承诺人签字: 年 月 日 学校将对学生申请材料进行抽查,若学生申请材料与事实不符,学校有权做以下处置: 1、追回学生所受的资助款项; 2、按照《大连理工大学学生违纪处分规定》相关条款给予学生警告以上处分; 3、取消学生在校期间家庭经济困难学生参评资格。 大连理工大学学生工作处

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