三种内固定方式固定治疗股骨粗隆间骨折.docVIP

　　三种内固定方式固定治疗股骨粗隆间骨折 作者：刘俊雄，王立松，苏秀君，严笑，任占良，雷书宏 　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　137 例中男89 例，女48 例；年龄35～83 岁，平均65 岁。根据AO骨折分类法，A1型30 例，A2型64 例，A3型33 例。 　　1.2 手术 方法 　　连续椎管内麻醉或全麻，患侧垫一高枕。a)动力髋螺钉(DHS)及动力髁螺钉(DCS)组：将患肢牵引透视下复位后置于中立位，从大粗隆顶上约2 cm处取股骨外侧切口，切口长短依骨折线而定。显露骨折处及粗隆下的股骨外侧皮质，按AO内固定原则上好DHS或DCS，术中C型臂X线机透视到复位满意为止。如果小粗隆有骨折块，可用钢丝复位或通过钢板上的皮质骨螺钉对向固定。b)股髓内钉(PFN)组，仰卧位，使用骨科牵引床，在C型臂X线机下闭合复位并固定好位置，从大粗隆外侧向近端作一约5 cm大小切口，依次切开皮肤、皮下及阔筋膜张肌，触及大粗隆顶端，从大粗隆顶端偏内缘进一导针，正侧位X线片证实导针位置良好后，以空心钻扩大粗隆部入点，根据髓腔直径大小，选比髓腔小1～2 mm的PFN钉插入髓腔，插入深度合适后确定前倾角。通过瞄准器向股骨的方向拧入螺钉，再拧入股骨颈螺钉，行远端锁定(根据骨折类型可选择动态或静态交锁)。 　　2 结 果 本组病例均获得随访，随访时间为9个月～2年，平均1.2年，主要的几种 治疗 指标比较见表1～2。表1 三种内固定治疗股骨粗隆间骨折平均手术时间、出血量及骨折愈合时间的比较（略）表2 三种内固定治疗股骨粗隆间骨折术后随访结果比较（略） 　　3 讨 论 　　3.1 DHS 　　DHS是由螺纹钉、套筒钢板、尾部加压螺丝钉及钢板螺钉构成，结构牢固，螺钉可在套筒内滑动，并且DHS套筒与钢板牢固连接，且有支撑作用，其抗弯强度为280kg［1］，可支撑并稳定股骨粗隆间骨折，在患肢早期负重时，因其有滑动作用粗隆钉向尾部滑动，能使骨折对合紧密。DHS是 目前 治疗粗隆间骨折 应用 最广泛的标准手术方法，具有操作简便、准确等优点。在应用中笔者体会DHS的最佳适应证是A1型骨折、A2.1和A2.2型可选用DHS［2］，最好结合拉力螺钉应用。另外，DHS股骨颈内最佳位置置于股骨头压力侧骨小梁区，若高于股骨头上方1/4，则可能因螺钉拉出而失败，特别在骨质疏松严重粉碎骨折的患者，就不用或慎用DHS［2］。 　　3.2 PFN 　　PFN固定是 目前 治疗 转子周围骨折较好的 方法 之一，特别是粉碎、不稳定型的首选固定方法。PFN特点是通过髓内钉插入1枚螺栓至股骨头颈，优点：a)有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复；b)有效防止旋转畸形；c)骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高骨折愈合率；d)中心位内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率低［3］。对于老年骨质严重疏松者，除A1型外，尽量选用PFN内固定，以减少甚至避免螺钉切割股骨头颈现象，造成内固定失败等并发症。由于PFN为髓内固定，其承受应力的轴心比钢板系统向内移，抗疲劳能力增大，对骨折是否稳定的要求不高，例如复位后内侧小粗隆的完整与否，大粗隆外侧髋螺钉和股骨颈螺钉的进针点皮质的完整与否或粉碎骨折等，只要近端两枚锁钉放置在正确的位置，其稳定性可以满足患者早期主动活动和部分负重的要求［4］。PFN治疗粗隆间骨折失败的常见 问题 有：a)拉力螺钉位置不良；b)髋内翻；c)股骨头切割；d)远端锁钉未锁入锁孔［5］。 　　3.3 DCS 　　DCS是钉板结合，他作为DHS的补充，适应于骨折线延至股骨干近端或反粗隆间骨折。DCS操作方便，钢板易与骨干轴线相一致，便于复位，可使骨折端加压，增加骨折的稳定性，并能够有效控制旋转。对小粗隆间骨折可以在复位后通过螺钉进行固定，增加了内侧支撑结构的稳定性。DCS为组合式手术，手术时先旋入颈钉，然后才固定钢板。明显骨质疏松病人，DCS的拉力螺钉对骨的把接力差，术后易出现螺钉退出，切割股骨头，髋内翻等并发症，因此，术后尽早活动，但不能过早负重。 综上所述，综合表1、2 分析 ，三种内固定材料的骨折愈合时间、肢体功能恢复无显著差异。只有理解DHS、PFN、DCS的设计原理，掌握其适应证，明确其优缺点，才能更合理 应用 ，不能对所有的粗隆间骨折仅用一种内固定材料，特别是对于反粗隆间骨折不能应用DHS［2］。三种内固定均有优缺点，在临床应用上因骨折类型选用合适的内固定才能获得满意的疗效。 【 参考