中晚期肝癌治疗方法的选择.docVIP

　　中晚期肝癌治疗方法的选择 【关键词】 肝肿瘤·手术·介入 治疗 ·肝移植 　肝癌是全球第五、我国第二常见的癌症，全球50 %以上的肝癌发生在我国，最主要的病因是慢性乙、丙型肝炎（约占80 %）。肝癌是高侵袭性的恶性肿瘤，早期症状不明显，大多数患者就诊时已至中晚期，肿瘤已长得很大，属大肝癌或巨大肝癌，其主要症状为右上腹疼痛、上腹胀满、乏力、消瘦，甚至出现腹水、黄疸。只有10%～30%晚期肝癌患者能接受根治性切除手术，整体预后很差，平均生存时间只有3 个月左右［１］。因此，加强肝癌的早期诊断，提高中晚期肝癌的治疗效果，是当前肝脏外科临床工作的重点。 1　手术治疗 方法 选择 　　中晚期肝癌首选手术为主的综合治疗。常用的手术治疗方法有根治性肝切除、姑息性肝切除、术中射频消融、术中氩氦刀冷冻、术中肝动脉和门静脉化疗泵置入、二期切除、肝移植等。 1.1　根治性肝切除术　手术指征：1）单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织＜30%（可通过CT 或MRI 测量）；或虽然受肿瘤破坏的肝组织≥30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上。2）多发性肝癌，癌结节＜3个，且局限在肝脏的一段或一叶内［２］。需要指出的是癌结节局限于肝脏并不是手术切除的绝对适应证，肝癌的多中心起源、癌结节邻近肝内大的血管及胆管、并存的肝硬化导致的肝功能不全均 影响 根治性切除效果。 1.2　姑息性肝切除术　适应证：1）多发性肝癌，癌结节3～5个，超越半肝范围者，行多处局限性切除；2）多发性肝癌，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；3）位于肝中央区肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；4）肝门部有淋巴结转移者，如原发肝癌可切除，应切除肿瘤的同时，行肝门部淋巴结清除；5）周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝癌可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除术［２］。 　　随着对肝癌病理认识的深化，初步确定的合理手术切缘标准是：1）肝癌直径＜5 cm，切缘应＞2 cm；2）肝癌直径5～10 cm，切缘应＞1 cm；3）肝癌直径＞10 cm，切缘应＞0.5 cm。满足上述标准的肝切除，90%以上可达到切缘无癌细胞残留［３］。因此，在术中尽可能保留更多肝脏组织，既提高了手术安全性，又有利于术后康复及疾病的后续治疗。 1.3　术中射频消融治疗　1999 年Jiao等［4］率先报道射频消融可用于治疗肝切除术中对侧肝叶存在的无法切除的小肿瘤块，这种新的治疗策略增加了原来认为不能切除的肝癌的外科切除的可能性。基本原理是射频电极针周围产生的高频射频波能激发组织震荡，摩擦产热，温度可达60～110 ℃，使瘤灶发生凝固坏死。另外，经高温作用灭活后的肿瘤组织，其细胞免疫表型发生变化，具有了疫苗作用，从而提高机体的免疫能力，也可发挥特殊的抗肿瘤作用。术中 应用 射频消融治疗可在切除较大肝癌病灶的同时处理不同位置的较小病灶，避免了全行手术切除可能引起的术后肝功能衰竭。对于肠道肿瘤肝脏转移的患者可在行肠道手术时应用射频消融处理肝脏转移病灶，术中定位更加准确。肠道肿瘤肝转移往往为多发，术前很难发现小的转移灶，因而术后复发率很高，可在术中射频毁损已知病灶时留置肝动脉化疗泵，术后行肝动脉化疗以防止复发。有 2　介入 治疗 方法 选择 　　尽管手术切除仍是中晚期肝癌的首选治疗，但对无法切除的晚期肝癌患者，单纯的手术探查可能加速病情的 发展 甚至使患者死于术后并发症。随着医学影像介入技术的进步及治疗手段的不断提高，介入治疗已成为治疗不可手术切除的中晚期肝癌患者的有效方法之一。常用的肝癌介入治疗方法包括经皮经血管治疗和经皮非血管治疗。前者主要包括经肝动脉栓塞化疗（transarterial chemoembolization, TACE）、经肝动脉联合门静脉栓塞化疗；后者主指在超声或CT 引导下经皮穿刺瘤内局部治疗。 2.1　TACE　对于术前判断确为无法切除的巨大肝癌和多发性肝癌，首选TACE。其 理论 基础在于肝脏和肝肿瘤的血供特点：正常肝脏组织存在门静脉及肝动脉双重血供，其中门静脉供血占2/3～3/4，肝动脉供血仅占1/4～1/3；而肝肿瘤病灶的血供90%来自肝动脉，只有10%来自门静脉。因此，对肝癌进行TACE，可使肿瘤内药物浓度比周围静脉给药要高得多，而由于肝的代谢作用，周围血管药物浓度并不高，且栓塞阻断了肿瘤的营养供给血管对正常肝组织供血 影响 不大。因此，癌结节大部分坏死，而肝脏功能不受损或受损不严重。有