- 1、本文档共19页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
国家基本公共卫生服务规范2011版样张讲述
附件
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)
2011年5月
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓 名:
现 住 址:
户籍地址:
联系电话:
乡镇(街道)名称:
村(居)委会名称:
建档单位:
建 档 人:
责任医生:
建档日期: 年 月 日
个人基本信息表
姓名: 编号□□□-□□□□□
性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用
支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1无 有:2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 □ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝
您可能关注的文档
- 固定队2015.6.19操作规程讲述.doc
- 固定资产加速折旧操作手册讲述.doc
- 固定资产投资(2015年稿)讲述.doc
- 固定资产管理培训课件讲述.pptx
- 固定资产盘点指引手册讲述.pptx
- 国为开发部2016工作规划-2016-05-16讲述.pptx
- 园林造景艺术手法讲述.pptx
- 国信110KV线路带电跨越搭跨越架措施讲述.doc
- 国内内燃机行业继续下滑企业表现可圈可点讲述.pptx
- 国内外3D打印机生产厂商讲述.doc
- 2023年秋华中师范大学律师与公证制度在线作业.doc
- 湿疹外治专题知识讲座.ppt
- 演出经纪人之《演出市场政策与法律法规》提分评估复习【名师推荐】附答案详解.docx
- 演出经纪人之《演出市场政策与法律法规》提分评估复习含答案详解(满分必刷).docx
- 演出经纪人之《演出市场政策与法律法规》押题模拟完美版附答案详解.docx
- 演出经纪人之《演出市场政策与法律法规》模拟题库讲解含答案详解ab卷.docx
- 演出经纪人之《演出市场政策与法律法规》模拟卷包附完整答案详解【名校卷】.docx
- 演出经纪人之《演出市场政策与法律法规》强化训练题型汇编附参考答案详解【满分必刷】.docx
- 演出经纪人之《演出市场政策与法律法规》考前冲刺分析【各地真题】附答案详解.docx
- 成功驱力课件.pptx
最近下载
- 北京市海淀区七年级第一学期期末统考地理试卷-初一地理试卷与试题.pdf VIP
- 西南18J312-楼地面-踢脚-变形缝-涂料构造.pdf VIP
- 国际私法【机考真题】-0069.pdf
- 旋塞阀装配图的画图步骤抄画下图所示旋塞阀的装配图课件.pptx VIP
- 优秀传统文化进幼儿园的实践性研究开题、中期、结题报告.pptx VIP
- 2023年烟草公司半结构化面试实例及解析(一).pdf VIP
- 2023年湖南省长沙市(初三学业水平考试)中考物理真题试卷含详解.docx VIP
- 业务连续性管理实施指南.docx VIP
- 《民族大团结》ppt课件.pptx
- 2025至2030年中国粉煤灰综合利用行业发展趋势及投资前景预测报告.docx
文档评论(0)