1-AAOS膝关节骨关节炎循证医学指南解读.pptVIP

指南是根据已发表的临床研究数据进行综合分析制定而成。纳入分析的研究要求样本量大于30例，随访时间至少4周以上，总共纳入了超过10000篇独立文献。统计学分析后形成指南的初稿，再根据16位同行专家的建议进行针对性的修改，最后形成最终的指南。 根据证据的数量和质量，每一个推荐意见的等级也不一样，分为以下几个等级。如果支持的证据较多，且质量和强度很高，则强烈推荐或不推荐，这意味着除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。如果支持的证据较多，但质量和强度一般，则中度推荐，这意味着临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。如果证据勉强，不能得出清晰的结论，则推荐意见为“有限”，这意味着医生应根据自己经验决定是否采用；应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。如果缺乏完善的有说服力的研究，则推荐意见为“不确定”，医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。如果获得了专家的支持，但缺乏临床研究的证据支持，推荐意见仅为“专家共识”，这意味着尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。 第一个推荐意见是关于功能锻炼的，对于有症状的OA患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。推荐等级为强烈推荐。 第二个推荐是关于肥胖患者骨关节病的治疗意见。指南认为，对于有症状的OA患者，如果体重指数超过25，建议减肥。推荐等级为中度。 指南认为，对于有症状的OA患者，不建议使用针灸疗法。这意味着针灸治疗OA的有效性没有被肯定。 同时，对于有症状的OA患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。推荐等级为不确定，这意味着阳性结果和阴性结果的研究相当，医生需要根据经验选择，主要根据当前患者的情况，权衡利弊。 同样不确定的还有按摩治疗，同样，医生需要根据当前患者的需求酌情选择。 外翻应力支具的原理是通过外在的物理作用减少内侧关节间室的压力，从而缓解症状。但目前证明其有效的研究强度一般，阴性和阳性结果的研究都有，所以推荐等级仍然是不确定，医生需要根据患者的需求决定，权衡利弊后选择。 第五个推荐的内容是对于内侧关节间隙疼痛的OA患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。推荐等级为中度推荐，这意味着外侧楔形鞋垫对于OA治疗的效果不佳，不太推荐使用。 对于有症状的OA患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。 在氨基葡萄糖和软骨素与安慰剂的对比研究中，除了软骨素和安慰剂的VAS疼痛评分有差异外，其他比较都没有明显的差异。 然而，就软骨素缓解疼痛而言，虽然有不少文献支持，但统计分析后未达到最小临床意义变化值（MCII）标准（红线）。所以还不能作为推荐的理由。 氨基葡萄糖和软骨素之所以不推荐使用，主要的原因有以下三个方面，第一，指南将功能改善作为重要的评价标准，而不仅仅是疼痛缓解，所以就功能而言，大多数研究表明它们没有疗效；第二，即使疼痛有改善，但程度有限；第三，所有研究以中等水平的证据居多，证据的强度不足。 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。NSAIDS药物是指南中一直有的，而曲马多是2013年新出现的。 众所周知，疼痛的治疗有几个阶梯，按疼痛的由轻到重可以给与非阿片类药物、弱阿片类药物和强阿片类药物等。 传统药物治疗OA采用NSAIDs药物，但长期服用后胃肠道反应明显，同时，OA患者的中重度疼痛也难以缓解，因此，患者需要副作用更小、作用更强的止痛药物。曲马多作为一种非阿片类中枢镇痛药物，可以作为一种选择，但其疗效、成瘾性和优势成为大家关心的问题。对此，科学家开展了相关研究。 在疗效方面，研究表明，曲马多缓释剂能缓解OA引起的慢性疼痛及睡眠障碍。在成瘾性方面，曲马多的成瘾性和NSAIDS相似，且明显低于羟考酮。此外，曲马多作为中枢止痛药物，还具有一些独特的优势：由于中枢介导，OA患者的痛阈低于正常人，MRI研究发现大脑中有多个与OA疼痛相关的区域，曲马多的中枢镇痛作用可发挥优势。 NSAIDs药物和曲马多的药物机理不同，前者作用于外周COX-1/2受体，副作用包括胃肠道刺激、耐药性和心血管风险；而曲马多是人工合成的非阿片类药物，作用于中枢神经系统。 曲马多在OA治疗的应用由来已久。早在2002年，曲马多即列入美国疼痛学会制定的关节炎治疗指南中。2012年，美国风湿病学会将曲马多和NSAIDS并列为OA治疗的推荐用药，和NSAIDs处于同等推荐级别。meta分析表明：曲马多治疗骨性关节炎，可缓解疼痛，改善功能。 在指南中，纳入的5项曲马多和其他药物（安慰剂）的对照研究中，共有14个评价指标