9外科心血管外科疾病.doc

心血管外科疾病 （一）冠状动脉粥样硬化性心脏病 【ICD-10】I25.1 【诊断标准】 1.可有心绞痛或心肌梗死的临床表现。 2.心电图可有ST段或T波异常或者陈旧心肌梗死的特点。 3.超声心动图可发现室间隔或室壁运动异常，或发现室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣反流等心肌梗死后并发症情况。 4.放射性核素检查示心肌缺血。 5.选择性冠状动脉造影明确显示冠状动脉病变。 【入院标准】 1.冠状动脉病变具有以下解剖学特点者：（合并心绞痛或无心绞痛症状的患者） （1）左主干病变； （2）左前降支和和左回旋支近端狭窄70% 以上； （3）冠状动脉三支病变； （4）冠状动脉一支或两支病变时左前降支的近端狭窄，无创检查显示存在大面积心肌缺血或左室射血分数低于50%； （5）冠状动脉一支或两支病变，不涉及左前降支的近端病变，但存在无创性检查显示病变的血管所支配的大面积心肌仍存活； （6）具备上述解剖学特点，同时合并有左心功能低下者，更应首先考虑冠状动脉旁路移植术治疗。左心功能低下，有大量存活的、无收缩功能、可再血管化的心肌，不包括上述的冠状动脉解剖特点者亦可考虑手术治疗。 （7）稳定心绞疼患者尽管实施了最大程度的非侵入性治疗，心绞痛症状仍影响日常生活者；同时冠状动脉病变适合外科手术。 （8）药物控制不佳的顽固的持续或反复发作的心肌缺血，大面积的心肌处于危险状态，冠状动脉病变适合外科手术；非外科治疗手段（包括再血管化治疗）无法实施或不是最佳选择者。 2.ST段抬高性心肌梗死患者： （1）冠状动脉成形术失败，病人疼痛症状持续或血流动力学不稳定，而冠脉病变适合外科治疗者； （2）在进展期的ST段抬高性心肌梗死的早期（6-12小时内），冠脉病变适合外科手术治疗，而溶栓或PCI不适合或者失败的病例； （3）超过7天的心肌梗死病人，冠脉病变符合前述解剖特点的，均可考虑实施外科手术。 3.急性心肌梗死后，出现下述情况者： （1）心肌梗死后室间隔穿孔或二尖瓣返流； （2）心源性休克，伴ST段抬高，或者左束支传导阻滞，或者晚期心肌梗死，心肌梗死后36小时内出现休克，而且出现休克后18小时内可以再血管化； （3）存在致命性的室性心律失常，同时左主干狭窄大于50%或（和）三支病变； （4）室壁瘤形成，且室壁瘤较大，严重影响心脏功能；室壁瘤内附壁血栓形成；或室壁瘤诱发致命性心律失常者。 （5）左主干病变导致的致命性心律失常； （6）冠脉三支病变导致的致命性心律失常者； （7）可以被再血管化的冠脉一支或两支病变导致的致命性心律失常者； （8）左前降支近端病变的一支或两支病变导致的致命性心律失常者。 尤其是具备上述解剖病变，经历过心肺复苏抢救或出现持续性室性心律失常者，更应考虑积极手术治疗。 4.PTCA失败后出现以下情况之一者： （1）心肌缺血或者面临闭塞威胁大面积的心肌； （2）PTCA失败后影响血流动力学稳定； （3）在重要位置留异物。 5.既往CABG术者： （1）仍存在致残性的心绞痛，或明确的心肌缺血证据； （2）仍存在可再血管化的远端血管； （3）狭窄超过50%的粥样硬化静脉桥血管，供应左前降支或者影响大面积的心肌供血。 【转出标准】 1.转出到其他专科： （1）术后心功能恢复缓慢，需转心内科继续调整治疗。 （2）术后出现神经、消化、呼吸、泌尿等其他系统的并发症，需转相应专科继续治疗。 （3）术后出现严重切口感染或胸骨哆开等并发症，需转相应专科处理。 2.转出到下级医院： （1）必要条件：循环稳定,无大量血管活性药物和机械辅助；复查无需要手术处理的心脏病变；不需呼吸机辅助通气； （2）有下列情况之一者：心功能恢复期；感染基本控制，但尚未达到疗程；神经系统并发症恢复期；切口清创缝合术后恢复期；重要脏器如肝、肾、肺、消化道等急性功能不全后恢复期；失血性贫血，营养不良；术后高血压、高血脂、高血糖的调控；褥疮。 【出院标准】 （1）术后生命体征平稳，无需要住院观察的严重并发症。 （2）伤口愈合可，无需要住院处理的特殊情况。 （3）已完成出院前的常规复查（包括超声、胸片、心电图及血常规、血生化检查）。 （4）已对患者及家属进行了出院后继续治疗的宣教工作。 （罗新锦 许建屏） （二）主动脉瓣狭窄 【ICD-10】I06.0 【诊断标准】 1.可有乏力、晕厥、心前区疼痛、劳累后胸闷、气短、呼吸困难等症状。 2.主动脉瓣区可闻及粗糙喷射性收缩期杂音，可有脉搏细弱、主动脉收缩压及脉压降低。 3.心电图检查可有电轴左偏、左心室肥大。 4.X线检查可有左心室增大，升主动脉增宽。 5.超声心动图检查显示主动脉瓣膜回声增强，开放受限，瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减少和瓣口缩小等征象。 6.心导管检查测定左心室与主动脉