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自理能力评估中常见的问题 1、什么是独立进食? 2、何为小便偶失禁?留置尿管? 3、带手杖算不算独立行走? 4、人工肛门算大便自理吗? 案例分享 基本资料:38床,黄祖坤,患者男,85岁,因”反复进食后呛咳5月,发热咳嗽2月”于2016年4月18日,17:00 轮椅入科。 查体:T:38°C,P:125次/分,BP:120/96mmHg,随机血糖:5.3mmol/L,PO2:47mmHg,神志清,消瘦,四肢肌力Ⅳ级,肌张力减弱,有带入胃管。ADL评分45分,waterlow评分28分。 辅助检查:CT检查示:慢支,肺气肿和双侧肺炎。胃镜检查示:食管溃疡、慢性胃炎。痰培养:鲍曼不动杆菌复合菌。血常规示:WCH:11*7 ∧9/L,N:86%。 诊断:1.吸入性肺炎。2.COPD急性发作 。3. Ⅰ型呼衰。4.脑梗塞后遗症。5.双肺肺气肿。6.食管溃疡。7.慢性胃炎。8.电解质紊乱。9.低蛋白血症。 诊疗计划:告病重,记24小时尿量,吸氧,予罗氏芬及甲硝唑抗炎,止咳化痰,营养心肌,改善循环,营养支持等对症治疗。 配色方案修改: 配色方案在【格式】--【幻灯片设计】--【配色方案】--【编辑配色方案】下调整。 LOGO的添加: Logo添加修改在【视图】--【母版】--【幻灯片母版】下调整。直接选择logo图片删除或修改。 字体格式的设置: 括标题和文本格式的设置在【视图】--【母版】--【幻灯片母版】下调整。 * 观察、评估病情,根据自理能力安排患者生活 01 观察病情 02 评估判断 03 生活自理能力 主要内容 一、依据: 《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94严密观察病情。病情观察围绕11项评估,掌握观察病情时机及方法,病情观察和监护要及时、量化和动态,责任护士管理一组病人时,要熟悉病情和观察重点,通过跟医生查房,了解诊疗计划变化,及时调整观察重点。 观察病情 观察病情 临床护理服务全过程14项 : 第三条:严密观察病情,动态监护患者 1.责任护士应根据专科专病特点和个体化需要,明确每个病例的病情观察要点。 2.主动询问患者感觉(受),细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理。 3.阅读收集患者病历资料。 4.发现病情变化要及时判断好转还是加重。 病情观察 二、意义 及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间 三、11项观察评估重点 1.生命体征及其循环 2.呼吸 3.神经 4.感觉功能 5. 电解质、酸碱、体液平衡 6.进食 7.排泄 8.营养状态 9.皮肤黏膜 10.患者精神 11.认知、心理状态和生活自理能力等 观察病情 观察病情 四、时机 时机:利用一切与病人接触时间:交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等 五、方法: 责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段,结合评估工具获知病人异常情况及护理问题 包括: 症状和监护设备的观察,TPRBPsp等测量 2.倾听患者的主诉,听诊、体格检查 3.量表评估 4.查阅病历资料 体温单、医疗、护理记录、病程记录 查阅检验结果和医技 检查结果 5.交接班 6.(医护)查房 观察病情 观察病情 六、标准 1、全面 5、动态 2、真实 3、及时 4、量化 及时:在越短的时间内观察出存在问题,患者的安全越有保障,满意度越高。多个病人时判断轻重缓急,优先处理? 量化:如体温36.3℃、呼吸16次/分,不要描述为发热、呼吸平顺等,难以量化 用评估表,如疼痛评分3分等。 动态:注重发展趋势,如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等 ? 观察病情 观察病情 七、责任护士管理一组病人时,要熟悉每个病人病情和观察要点。 本组病人有哪些病种,特殊的病人,病重,新入,老年病人。 手术,高风险患者,如跌倒、特殊治疗的患者。 保留特殊管道的患者。 通过医护查房,及时了解病情及诊疗计划动态变化,及时发现和调整观察 评估判断 标准: 准确评估判断病人的病情变化,及时报告处理。 案例1:单侧下肢肿胀 案例2:老年患者突发烦躁不安。 评估判断的流程 对照 推测 判断 报告 计划 验证 1、病史、症状、体征、与危急值。 2、与过去的相比 病人病情与病情变化的原因 寻找证据证明或排除各种推测 判断和证据 根据医嘱评估 观察病情变化 观察与评估对护士的要求 1.广博的医学知识; 2. 严谨的工作作风; 3. 高度的责任心; 4. 训练有素、敏锐的观察能力; 5. 五勤:勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、勤记录 生活自理能力 ADL即日常生活活动能力(act

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