靖江市第四人民医院医疗质量管理和持续改进方案.docVIP

靖江市第四人民医院 医疗质量管理和持续改进方案 一、指导思想 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。医院医疗质量管理负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。 医护理部、院感办、门诊部、药科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理全员参与、全过程监控制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制。 （一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、传染病管理制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植入行为，优先使用基本药物和适宜技术。 4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。 5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。 6、医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。 7、加强应急管理，定期开展应急演练。 8．加强全员培训，医务人员三基必须人人达标。 9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。  （二）加强手术和麻醉医疗安全管理。 1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。 3、建立麻醉操作医师负责制，麻醉工作程序规范，麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。 （三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者； 2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别； 3、建立健全术前医患沟通制度；术前患者确认制度； 4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者； 5、建立健全急诊与病区急诊与手术室的管理流程和规范，建立识别和交接记录； 6、建立健全手术（麻醉）与病区的管理流程和规范，建立识别和交接记录； 7、建立健全产房与病区之间的管理流程和规范，建立识别和交接记录； （四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 1、建立健全手术前确认制度与工作流程； 2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录,手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接； 3、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范； 4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对； 5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识； 6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。 （五）着力落实医院感染管理各项措施。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感