1.皮肤及软椎拈织感染诊断和治疗共识.doc

皮肤及软组织感染诊断和治疗共识 (讨论稿) 中国医师协会皮肤科分会 皮肤及软组织感染(skin and soft tissue infection, SSTI)临床上常见而复杂，涉及众多学科，治疗策略和方法尚待规范。为此，中国医师协会皮肤科医师分会于2008年6月8日在北京针对SSTI诊断及治疗进行专题研讨，并就有关问题达成共识(参加的专家：朱学骏、郑志忠、王宝玺、李恒进、孙秋宁、马琳、项蕾红、温海、姚志荣、曾凡钦、郝飞、高天文、方方、李航、冉玉平、王辉等)。 一、定义和范畴 SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病〔1〕。SSTI临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。除化脓性细菌外，其他病原微生物如分支杆菌、真菌等也可引起SSTI，但不属于本共识讨论的范畴。 二、发病诱因及病原菌 (一)发病诱因： 1.生理性皮肤屏障障碍：小儿皮肤薄嫩，防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外观正常皮肤引起感染。老年人皮脂腺功能减退，局部皮肤干燥，加之皮肤合成抗菌物质能力下降，也是易发生SSTI的原因。 2.疾病导致的皮肤屏障破坏：如特应性皮炎、接触性皮炎、大疱性皮肤病、足癣等，均因皮肤炎症或疾病本身破坏皮肤屏障，继发细菌感染。 3.创伤导致的皮肤屏障破坏：擦伤、刀割伤、手术切口、静脉注射或肌肉注射部位细微的创伤导致皮肤屏障受损，可成为细菌侵入的门户。某些物理疗法如冷冻、激光、电离子治疗、放射治疗等，或外科疗法包括化学剥脱术、封包疗法、皮肤磨削术、刮除术、切割术、皮肤移植、毛发移植等均可诱发SSTI。特殊情况如动物或人咬伤也可以发生SSTI。 4.机体抵抗力下降：长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、艾滋病等患者，因机体抵抗力下降，易并发SSTI。 (二)常见感染来源及与病原菌关系： 常见引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动杆菌及大肠杆菌等。按照院内外感染来源，可以分为社区获得性SSTI(community acquired-SSTI,CA-SSTI)和院内SSTI(hospital acquired –SSTI,HA-SSTI)两大类，在HA-SSTI中，主要是金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）感染，且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)比例较高。常见浅表局限性SSTI，其病原菌相对简单且明确，主要是金葡菌和化脓性链球菌。在特殊来源感染或条件致病的情况下，如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、手术后伤口感染、艾滋病患者以及动物和人咬伤的情况下，其SSTI相关的致病菌就十分复杂，条件性或少见的致病菌常常成为感染的主要病原菌，甚至存在多种细菌混合感染的可能〔2~4〕。 三、诊断 (一)一般诊断 询问病史，尤其是发病诱因和危险因素对SSTI的诊断和 分析可能的病原菌十分重要。仔细体格检查，除注意局部红、肿、热、痛等表现 外，应注意皮损性质、溃疡形成状况以及坏死程度，及早判断是无并发症SSTI， 还是复杂SSTI，是否需要外科及时处理。同时要注意全身状况如发热、乏力、 精神萎靡等，有无感染性休克等征象。 (二)分级、分类诊断 分类诊断是帮助制定SSTI处理程序的基础。通常按病 情严重程度将SSTI分为4级，即1级 ：无发热，一般情况良好，但除外蜂窝织炎；2级：有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症；3级：中毒症状重，或至少有1个并发症，或肢残危险；4级：脓毒症或感染危及生命。按SSTI复杂程度分为单纯SSTI和复杂SSTI(cSSTI)，后者指存在明显的基础疾病，或有明确的创伤（包括咬伤）等并发的SSTI〔3〕。 (三)细菌鉴定 应重视SSTI，尤其是cSSTI致病菌培养鉴定。可取来自溃疡或创面的分泌物、活检组织、穿刺组织、血液等标本。标本获得以确保分离鉴定的细菌是真正的致病菌为原则。单纯SSTI可以不作常规细菌鉴定，但对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效时，应尽量作细菌学检查。cSSTI应力争早期获得病原菌结果，根据病情可同时取创面和血等标本，并同时做药物敏感试验。 除重视细菌分离、培养和鉴定外，应正确分析临床微生物检测结果及其意义。如取材时是否发生来自皮肤正常菌群的污染；其分离的细菌是污染、定植或SSTI的致病菌；分离的细菌与皮肤感染发生发展是否存在必然的联系；细菌药敏试验提供的敏感抗菌药物能否在感染局部发挥作用等。 四、治疗 (一)总体原则 应分级分类治疗，外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合。总体的处理流程见图1。 (二)外用抗菌治疗 外用抗生素在防治SSTI中占有较重要地位，这是因为：①直接作用于皮肤靶部位，对表皮或真皮浅层感染效果最佳；②根据不同部位和病变深浅选择不同的剂型；③药物在局部停留时间长，能较好的发挥抗菌