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第十二章 前列腺癌 前列腺癌(carcinoma of prostate)是男性泌尿生殖系中最常见的肿瘤，也是人类特有的疾病，其他哺乳动物自发倾向极为罕见。前列腺癌的发病率有明显的地区和种族差异，在我国及印度、日本、菲律宾等亚洲国家发病率较低，非洲和以色列居中，欧美国家最高，前列腺癌在欧美是男性癌症死亡的主要原因之一。我国北京市1984—1987年男性发病率为2．4l／10万，死亡率为19／10万，近20年我国发病率有上升的趋势。本病多发于60岁以上，有一部分属无症状的“潜伏癌”，尸检时始能发现；病理资料证实，80岁以上的男性前列腺病理切片50％—60％有镜下癌；．在前列腺增生的手术中，前列腺癌的切片检出率为5％—20％。因此前列腺癌的实际发病率高于文献报道的数值。 根据前列腺癌的临床表现，该病属中医“淋证”、“癃闭”、“尿血”的范畴。 【病因病理】 (一)西医病因病理 1．病因 到目前为止，引起前列腺癌的病因尚不明确。流行病学调查提出种族、遗传、感染、环境、饮食及职业等因素，但与前列腺癌的确切关系还不清楚。大量临床资料提示与性激素有关，估计是循环中雌激素与雄激素比例失调，尤其是雄激素的变化。研究发现在性活力较高的人群中，前列腺癌发病率较高，而在辜丸切除后的病人中很少有此病发生。其他如前列腺淋球菌、病毒及衣原体感染后发病率有所增高；接触化学物质，如环境污染、暴露于放射线、过多地接触镉等；饮食因素如高脂肪饮食、过量饮用咖啡和酒类等与发病有一定的关系。从这些不同的研究结果看，前列腺癌的发病可能受多种因素的影响，强调某一单独因素的意义是很困难的。 。 2．病理 前列腺癌常发生于前列腺后叶，侧叶次之，而绝大多数是发生在腺体外周腺管上的腺癌。 在正常的或有增生病变的前列腺，腺体由后尿道向外呈放射状，有典型的曲管状腺泡，各腺管皆为一层纯胶原结缔组织所包裹。前列腺癌发生时，上述排列形状完全消失，无腺泡曲管结构，胶原结缔组织也不复存在；95％以上为腺细胞癌，其余为移行细胞癌、鳞癌和肉瘤等。前列腺癌从腺泡和导管发生，常常起源于外周带，很少发生在中心区域。前列腺癌可分为高分化癌和低分化癌两种，高分化癌的细胞分化较好，恶性程度较低；低分化癌因细胞分化不良，恶性程度极高，容易在早期出现转移。前列腺癌常为多发病灶，单个结节只占10％以下。大体观察前列腺癌组织一般比正常前列腺组织坚韧，较大的癌瘤多呈结节状，境界不清，切面呈颗粒状，色浅黄。 前列腺癌的病理分型可分为：①潜伏型：肿瘤小而且无症状，无转移，常见于尸检。②临床型：肿瘤已有局部症状，侵犯明显而转移较晚。③隐蔽型：原发病灶小，不易发现，但常有早期转移。 3．浸润与转移 前列腺癌可通过局部浸润、淋巴和血行途径转移到任何部位。转移也可发生于前列腺癌的任何时期。 (1)局部浸润 前列腺癌可通过局部浸润，穿透前列腺包膜，侵犯精囊、膀肮颈部、尿道、盆腔两侧或盆腔其他器官。 (2)淋巴道转移 前列腺癌通过淋巴系统可转移到闭孔和髂内淋巴结，但晚期可发生髂外、髂总、主动脉旁和锁骨上淋巴结转移。 (3)血行转移 前列腺癌由前列腺静脉经过阴茎静脉汇人脊椎静脉系统，发生肺、肝、肾上腺、骨等全身多处转移。 (二)中医病因病机 1．饮食不节 嗜食肥甘厚味、生冷辛辣之品，或喜烟酒，日久致湿热之邪内蕴，湿阻气血，热蕴成毒，结于下焦，导致气化不利，小便不通，或小便滴沥难解而成病。若热邪结于膀肮，膀肮血络受伤亦可见尿血。如《济生方》说：“或过餐五味、鱼腥、乳酪，强食生冷果菜……久则积聚，结为癥瘕。”说明平素饮食不节，损伤脾胃，从而产生食滞、痰浊、痰血等病理改变，是发生癌瘤的基础。 2．肝郁气滞 暴怒急躁或长期抑郁，情志不舒，疏泄不及，致使三焦气化失常，尿路受阻；肝郁气滞也可由气及血，气滞经脉，使血行不畅，经隧不利，脉络疯阻，结于会阴而成病。《灵枢·百病始生》曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。” 3．碑肾两虚 房劳过度，，肾脏阴阳俱损，或素体不足，久病体弱，脾肾两虚，运化濡养失司，瘀血败精聚积下焦，结而致病。即张景岳所谓：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”《诸病源候论·积聚病诸侯》认为：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。”《医宗必读》强调：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”所有这些说明癌瘤的发生与人的正气强弱密切相关，前列腺癌亦如此。 【临床表现】 (一)症状 前列腺癌早期多无自觉症状，一般到晚期才出现症状。临床上A期和B期病变常无症状，C期出现梗阻症状，而D期既有远处转移症状又有